肥胖的糖尿病患者更易骨折？如何治疗？夏维波教授这样解读！

*仅供医学专业人士阅读参考

事实上，肥胖和糖尿病也是骨骼健康的大敌

第十八届“2022北大糖尿病论坛”于2022年5月21~22日在线上召开。本届北大糖尿病论坛的主题是一个在内分泌领域热议很久的共病话题——糖胖病（Diabesity）。

糖胖病的提出，是为了描述肥胖与糖尿病（主要是2型糖尿病）之间的共病联系。此外，糖胖病和其他内分泌疾病之间也有着紧密联系。在5月22日的主会场中，来自北京协和医院的夏维波教授就以“糖胖病与骨代谢”为题，探讨了糖尿病、肥胖和骨质疏松这三大内分泌“巨头”之间的关系。

肥胖可以保护骨骼？得把握“度”！

夏维波教授引用了一项2016年发表的研究[2]，该研究聚焦于50岁以上中国人群体质量指数（BMI）、骨密度（BMD）和糖代谢之间的关系。研究结果显示：

• 无论性别，BMD偏低的骨质疏松人群都与较低BMI相关；骨质疏松人群的血糖水平相比骨量正常人群更高；

• BMI越低的人群，骨质疏松患病率越高，这一点在女性中尤其突出。

图1 不同骨密度与BMI的关系（左侧为男性，右侧为女性）

图2 不同BMI与骨质疏松之间的关系

那么，肥胖——或者说高BMI真的能够保护骨骼吗？细心的读者可能已经发现，这项研究中参与者的BMI离真正的肥胖还有一些距离。另一项来自泰国的大样本研究[3]为我们补上了这片空白。

图3 BMI与骨折的联系

研究结果显示：BMI＞30kg/m²的女性人群和BMI＜18kg/m²的男性人群骨折患病率显著增加，BMI＞30的女性骨折风险相比正常BMI女性而言，骨折风险增加了70%；而在超重女性（BMI：24-28kg/m²）中，BMI每增加5kg/m²，骨折风险增加15%。

夏维波教授指出，BMI和骨折之间实际上是U型关系[4]：“当BMI＜20kg/m²或者＞35kg/m²，骨折风险都会相应增加。”换句话说，稍微胖点真的能够保护骨头，降低骨折风险，但如果太胖了，就可能会更容易骨折。

图4 BMI与骨折风险之间，用BMD矫正后呈现U型曲线

以上研究在一定程度上展现出了BMI与糖尿病、骨折之间复杂多变的关系，在临床工作中需要灵活、辩证地进行运用。

糖、胖、骨代谢，

他们之间有怎样的爱恨情仇？

再精确到糖尿病患者中，也有相应的BMI与骨折风险的相关性研究。

夏维波教授介绍了一项来自中国台湾的大样本研究，研究者比较了不同BMI和糖尿病情况下发生髋部骨折的风险[5]。研究显示：BMI＜18.5kg/m²人群更易发生髋部骨折和糖尿病，而在糖尿病患者中高BMI（≥24kg/m²甚至≥27kg/m²）髋部骨折风险反而更低。

图6 较高的BMI拉低了糖尿病患者的髋部骨折风险

此外，如果将人群再次细分为糖胖人群、糖而不胖人群、胖而不糖人群，夏维波教授也介绍了最新发表的一项研究成果[6]供临床医生参考。

图7 研究于去年2月发表于JCEM

该研究主要针对成年男性患者，研究者将观察组分为代谢健康肥胖（MHO）组、代谢不健康肥胖无2型糖尿病（MUHO no T2D）组和MUHO合并2型糖尿病（MUHO+T2D）组。研究数据显示：代谢异常肥胖合并2型糖尿病患者（图8蓝色柱状）的骨转换较另外两组患者显著降低；而相比无糖尿病人群，糖胖病人群的骨转换下降也更加严重。

图8 三组患者的骨转换情况

*osteocalcin：骨钙素；Ctx：定量CT骨密度测量

三组患者的骨骼微结构改变和患者的骨骼最大应力计算结果也显示，糖胖病患者的骨骼应力、骨骼刚度较另两组患者显著降低，提示更高的骨折风险。总体来看，糖胖病患者的骨代谢状况最差、最易发生骨折，肥胖但不合并糖尿病的患者次之。

夏维波教授认为：“肥胖之所以能够影响骨骼，其根本原因在于成骨细胞与成脂细胞均来源于间充质干细胞的分化。与此同时，脂肪增加带来的机械刺激在一定程度内能够增加骨骼的应力，但过度的脂肪增加——尤其是肌肉间脂肪的沉积却更易导致骨骼刺激的下降，造成骨转换的下降和跌倒风险的增加。”

节食、手术和药物，

谁能保护糖胖病患者的骨骼？

既然糖胖病显著增加骨折风险，肥胖对骨骼又具有显著的负面影响，那么是否能通过减重治疗来改善这种情况呢？

目前对于糖胖病患者的减重治疗手段有限，主要是饮食治疗（限制热卡）、减重手术（胃分流术和胃切除）和药物治疗。

CONSORT研究[7]探讨了热卡限制和n3营养剂（主要是鱼油）补充对糖胖病患者骨代谢的影响。研究结果显示，热卡限制将增加糖胖病患者的骨吸收，而膳食补充剂对骨代谢没有明显促进作用。

另两观察胃分流术/袖壮胃切除术患者术后骨代谢情况的研究[8,9]则指出：胃分流术后2-3年患者全身BMD显著下降[8]，且较袖状胃切除术后更加严重[9]，尽管对患者进行了维生素D的补充，仍没能消除手术对骨代谢的负面影响[9]。

最后的希望落在了药物减重上。尽管现阶段仍缺乏可用于肥胖的处方药物较少，但糖尿病治疗药物中，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）常被认为具有减重潜能[10]。

夏维波教授引用了2015年发表在JCEM的一项研究[10]，该研究提示：肥胖女性使用GLP-1RA治疗能够使糖尿病患者的BMD下降得到缓解、减少体重，防止骨质流失。遗憾的是，由于这项研究样本较少，尽管其结果是积极的，但对于临床诊疗的参考价值有限。

“大多数减重治疗都会降低BMD，尤其是髋关节骨密度。”夏维波教授总结道：“GLP-1RA有可能使骨折风险降低，但还需要更多临床结果进行验证。”

*注：文中图片均来源于2022北大糖尿病论坛夏维波教授演讲课件。

 

专家简介

夏维波教授

北京协和医院

医学博士，现任中国医学科学院北京协和医院内分泌科主任、教授，主任医师、博士研究生导师；国家卫健委内分泌重点实验室主任。兼任中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会前任主任委员。

中华医学会内分泌分会常委，中华医学会理事，北京医学会内分泌分会副主任委员，北京骨质疏松和骨矿盐疾病分会常委；国际骨质疏松基金会科学题问委员会委员；亚太骨质疏松联盟理事；亚太骨病学院理事。

参考文献：

[1]Tieu,Alvin et al.“Mesenchymal stromal cell extracellular vesicles as therapy for acute and chronic respiratory diseases:A meta-analysis.”Journal of extracellular vesicles vol.10,12(2021):e12141.doi:10.1002/jev2.12141

[2]Cui,Rongtao et al.“Evaluation of serum lipid profile,body mass index,and waistline in Chinese patients with type 2 diabetes mellitus.”Clinical interventions in aging vol.11 445-52.18 Apr.2016,doi:10.2147/CIA.S104803

[3]Jordan,Susan et al.“Body mass index,physical activity,and fracture among young adults:longitudinal results from the Thai cohort study.”Journal of epidemiology vol.23,6(2013):435-42.doi:10.2188/jea.je20120215

[4]De Laet,C et al.“Body mass index as a predictor of fracture risk:a meta-analysis.”Osteoporosis international:a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA vol.16,11(2005):1330-8.doi:10.1007/s00198-005-1863-y

[5]Huang et al.BMC public Health(2018)18:1325

[6]Vigevano,Francesca et al.“In Men With Obesity,T2DM Is Associated With Poor Trabecular Microarchitecture and Bone Strength and Low Bone Turnover.”The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol.106,5(2021):1362-1376.doi:10.1210/clinem/dgab061

[7]Razny,Urszula et al.“The Effect of Caloric Restriction with and without n-3 PUFA Supplementation on Bone Turnover Markers in Blood of Subjects with Abdominal Obesity:A Randomized Placebo-Controlled Trial.”Nutrients vol.13,9 3096.2 Sep.2021,doi:10.3390/nu13093096

[8]de Holanda,Narriane Chaves Pereira et al.“Secondary Hyperparathyroidism,Bone Density,and Bone Turnover After Bariatric Surgery:Differences Between Roux-en-Y Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy.”Obesity surgery vol.31,12(2021):5367-5375.doi:10.1007/s11695-021-05739-6

[9]Hofsø,Dag et al.“Bone Mineral Density and Turnover After Sleeve Gastrectomy and Gastric Bypass:A Randomized Controlled Trial(Oseberg).”The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol.106,2(2021):501-511.doi:10.1210/clinem/dgaa808

[10]Iepsen,Eva W et al.“GLP-1 Receptor Agonist Treatment Increases Bone Formation and Prevents Bone Loss in Weight-Reduced Obese Women.”The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol.100,8(2015):2909-17.doi:10.1210/jc.2015-1176

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者 | nina

责任编辑丨曹前