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作者：果子哥 作为检验人，我们不但要完成每天的工作任务，及时为临床提供可靠的报告，还要及时补充临床知识，更好地将检验与临床结合起来。这就要求我们检验人要与时俱进，经常阅读文献资料，加强学习。 本人近期读到了一篇澳大利亚新南威尔士州杜波基地医院Rashmi Shingde今年发表在Case Reports in Surgery杂志上关于儿童皮肤毛霉菌感染的病例。 皮肤毛霉病是一种罕见的由真菌类感染的疾病，具有较高的发病率和死亡率。虽然皮肤毛霉病通常与免疫功能低下的患者有关（特别是在目前的COVID-19流行期间），但它也可能见于免疫功能正常的患者。这篇文章报告了一个健康的4岁女孩的感染皮肤毛霉，患儿有急性右腿蜂窝组织炎和脓肿形成，对抗生素治疗和初始切开引流反应不佳的情况下，需要进行手术清创。尽管组织培养结果为阴性，但组织病理学却显示为皮肤真菌病。在四周的随访中，患儿伤口愈合良好。鉴于皮肤粘液菌病有可能迅速发展和传播，临床医生应该对其保持高度的临床警惕。目前，诊断的主流是组织病理学，而组织真菌PCR的作用越来越大。治疗涉及外科医生和传染科之间的多学科，以指导手术清创和抗真菌治疗。 背景介绍 皮肤毛霉病是一种罕见的感染，由真菌类真菌引起，毛霉菌通常存在于土壤和腐烂的植物中。除皮肤感染（22%）外，皮肤毛霉病可表现为鼻-眶-脑（34%）、肺（20%）、胃肠道感染（8%）或播散性疾病（13%）。皮肤毛霉病的死亡率很高（高达32%）；因此，早期诊断和及时治疗显得非常重要。本病例报告概述了诊断和处理皮肤粘液菌病的关键临床实践要点。 病例情况介绍 一名4岁的高加索女孩在草地上玩耍时被毛刺草刺伤，导致右腿蜂窝组织炎，到医院就诊时受伤已有3天。患儿是个健康状况良好，无相关病史。患儿有发热，患处有3×3cm的肿块。患儿右腿前部远端表面有蜂窝组织炎，可见红斑和凹陷。经查，白细胞计数为17.6 × 109/L，以中性粒细胞增多和淋巴细胞增多为主，C反应蛋白为23 mg/L。右腿X线检查无异常，超声检查发现皮下水肿面积为31×12×28mm，无引流物。 考虑细菌性感染，经验用药，静脉注射头孢噻肟、氟氯氰菊酯和万古霉素。尽管使用了抗生素，但患儿蜂窝组织炎仍在发展，并出现了皮肤渗出。第2天，对患儿行脓肿切开和引流术，排出脓液，包扎伤口。 术后，患儿有持续的低烧和持续的脓性分泌物。因此，在第3天，对患儿进行了进一的清创和伤口冲洗。术中发现有一个粘稠的、坏死的组织块（图1）。  图一.对右腿肿块进行清创，坏死组织块 然后，对坏死组织清创至肌肉部分（图二）。  图二.清创至肌肉部分（完全清除感染灶及坏死组织） 对清除出来的组织进行培养，未见细菌生长，患儿出院时口服阿莫西林/克拉维酸钠一周，并且每天更换敷料。 对坏死组织进行病理学检查，结果显示，有毛霉菌，脂肪组织坏死及化脓性炎症（图3）。  图三.组织病理活检，显示在坏死的脂肪组织中，有肥厚的真菌菌丝，并且有分支（HE染色,×200） 术后一周随访 ，伤口较为清洁并有肉芽生长（图4），患儿全身情况良好。  图四.术后一周随访时伤口情况 鉴于她的临床表现，经与感染科讨论，没有对患儿进行抗真菌治疗。 最终血液和组织培养结果为阴性。广谱真菌PCR没有检测到真菌感染，这可能是由于标本的限制（只有四周的福尔马林固定的组织可用于PCR分析）。术后四周复查，伤口已经愈合。 虽然病理组织标本有局限，但还是送检了广谱真菌PCR（结果要谨慎解释，因为PCR可能对污染的非致病真菌过于敏感）。由于福尔马林会破坏DNA，因此，对分子生物学的检测方法来说，新鲜组织比石蜡包埋组织更受检出率更高一些。 讨论 本案例报道一例典型的皮肤毛霉菌感染。首先，皮肤毛霉菌病通常在伤口直接发生感染，例如创伤、烧伤或手术后。皮肤表面发生毛霉菌病与自然灾害和战争创伤有关。当然，毛霉菌病也与轻微的皮肤创伤有关，包括虫咬、静脉插管和皮下注射注入等。如我们的病例所示，皮肤毛霉菌病可能与皮肤的轻度损伤有关。除这些因素，毛霉菌病通常与免疫抑制相关（如糖尿病、艾滋病毒、癌症，以及最近的COVID-19感染），相当比例的皮肤毛霉菌病患者免疫状况不佳。 其次，临床医生应保持对皮肤毛霉菌病的鉴别与诊断提高警惕。伤口培养往往为假阴性，困难的是目前还没有快速诊断血清学/PCR检测可用。一旦高度怀疑皮肤毛霉菌病，经组织活检可显示特征性的宽大、带状、少量分支或没有分支的真菌菌丝。新鲜组织标本可以送检广谱真菌PCR（结果应慎重报告，因为PCR可能对污染物过于灵敏）。基于分子生物学的方法，新鲜组织优于石蜡层组织，因为福尔马林会损害DNA。 再次，皮肤毛霉菌感染的特征是由于血管侵犯和血管内引起的组织坏死血栓形成。并发症包括深层组织扩散，坏死性筋膜炎和播散性疾病。因此，治疗的主要手段是及时的（可能会毁容的）手术清创。2019年发布的欧洲毛霉菌病诊疗专家共识里，毛霉菌病的诊断和管理指南支持外科清创术。对坏疽性疾病，可能需要反复进行手术探查。一旦确认清创后的伤口临床改善，就可以考虑手术重建。两性霉素B用于经验性抗真菌治疗，使用新型唑类药物（泊沙康唑和艾沙康唑）用于降压或挽救治疗。据观察，通过积极的手术清创和辅助抗真菌治疗，非分离性皮肤毛霉病预后良好。 最后，我们报告一例皮肤毛霉菌病病例。患儿免疫功能正常，除了近期的皮肤创伤外，没有其它易感的危险因素。治疗的基本策略仍然是及时进行积极的手术清创以防止感染到深层组织，使用抗真菌药物，并优化基础免疫抑制。 后记与总结 怀疑毛霉病的临床标本，首选荧光染色直接镜检。组织病理 切 片 ＨＥ、ＰＡＳ或 银 染 色，见透明菌丝，宽度6～16μｍ，最宽达25μｍ，无隔或少隔，可呈垂直及不规则分枝。因组织制片过程有时会折叠，可形成假隔膜。毛霉菌在组织中典型表现为90度角分枝，但由于加工机械力可出现45度分角，有时很难与曲霉鉴别。鉴此，宽菌丝和不规则分枝特点比菌丝分隔和分枝角度更为可靠。  （图片来源于网络，仅作学习使用，侵删） 通过宽大和不规则分枝的菌丝特点，可将毛霉属真菌与其他分隔透明菌丝区分开。推荐有条件的单位可通过培养或分子鉴定或原位鉴定技术来确定组织中的毛霉菌。 本文为原创文章，属医家小二首发，作者：果子哥，感谢作者来稿！为尊重作者版权，未经授权请勿转发。本文观点仅做参考，如对某一观点有争议，可以评论区留言讨论。维护网络环境，请勿发表不当言论。  |
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