每个人身体内都有一道免疫防线，这对我们来说非常重要。它可以抵御外来微生物入侵，可以调节身体应激反应，甚至连肿瘤细胞都可以被它们轻而易举地消灭。 但“防线”同样有平衡点和阈值。过强的免疫会导致免疫系统疾病发生，比如系统性红斑狼疮、白塞病、脊髓炎。而过弱的免疫会让身体遭受包括病毒、细菌和真菌等各种微生物的感染。  机会性感染，就是一些致病力很低的病原体，在正常免疫情况下不能被感染，而当免疫系统减弱的时候，它们会趁虚而入，侵入到各种器官中，导致感染的发生。 今天的主角是一种自然界存在很广泛的微生物——李斯特菌。而和它相关的病例主人公是我们的病人娜娜。 先介绍下病人娜娜，娜娜今年29岁，同时也是一个白塞病的病人，白塞病是一种血管炎，它可以侵犯人体的多个器官，以娜娜为例，常年的反复的口腔溃疡、下肢皮肤局部溃烂、腹泻、溃疡性结肠炎是她白塞病的症状。 2021年初娜娜白塞病发得很厉害，双下腿皮肤不断溃烂，不得不去医院加用免疫抑制剂，先后用了阿达莫单抗和糖皮质激素。正当她和家人看着双下肢伤口逐渐愈合，高兴的时候，悲剧出现了。2021年底娜娜自觉间断有发热，体温最高38.0℃，刚开始未予以重视，以为就是普通感冒，每次吃感冒药体温都可以退掉。  2022年过年前夕，娜娜刚开始觉得右侧头疼，头疼较为剧烈，因长途开车回家，以为是劳累引起，没太在意，没过几天开始出现了喝水左侧嘴唇漏水，右侧眼睑有下垂，左侧肢体肌力开始出现无力，体温上升至39.5以上，持续高热。 就诊于当地医院，急诊查头颅CT提示：右侧颞叶、顶叶、枕叶大片状低密度影，水肿明显，压迫中脑，脑疝形成。 当地医生直接下了病危通知单，并告诉娜娜的家人她的病情非常危重，需要转到上级医院进一步治疗。 娜娜的家人急忙叫了急诊120，送至我院神经内科急诊，初见娜娜躺在病床上，面容痛苦，不停的叫头疼、谵妄、右侧瞳孔增大、左侧肢体有轻度瘫痪。当看到娜娜的头颅CT的时候，经询问得知有免疫系统疾病，吃过免疫抑制剂，后出现持续高热，颅内感染的诊断浮现在我脑海里。 果然NGS测序验证了我的诊断：颅内感染——李斯特菌。  李斯特菌是一种胞内兼性厌氧，这种细菌可以对人类健康造成严重危害，它是一种明确的食源性致病菌。 其分布比较广泛，在乳及乳制品、生熟肉类、蛋类、即食食品、水果蔬菜、设备表面、管道、生产环境和冰箱、土壤、污水和哺乳动物细胞中均有分离该菌的报道。
单增李斯特菌适应强酸、低温、高盐和高压环境，易感人群为幼儿、老年人、孕妇和免疫功能缺陷人群。感染后，住院率为92%，死亡率为20%～30%。 该细菌有很明显的嗜神经性，脑和脑膜感染是其最主要的靶器官，主要临床表现为发热、头痛、脑膜刺激征和意识改变。 李斯特菌在临床治疗过程中治疗较为困难，其主要原因为其宿主是免疫抑制人群，起病时临床表现不典型，初始诊断难度大，容易出现漏诊误诊并延误治疗的情况。 正如文章开头所说的，免疫防线需要达到一个平衡，不能过强，也不能过弱。 以我们的病人娜娜为例，白塞病是一种过度免疫后造成的血管炎，应用单抗类药物和糖皮质激素能有效的抑制免疫，这样虽然把血管炎控制足够好。但免疫削弱后，抗病毒、抗细菌、抗真菌能力会变差。 于是娜娜染上了机会性感染李斯特菌，发生了脑膜脑炎，这种情况在免疫正常的人群中不会发生。 娜娜这类免疫被药物削弱的病人叫免疫抑制人群，和娜娜相同的人群还包括肿瘤病人，老幼孕妇等。
娜娜的疾病通过脑脊液NGS明确诊断为李斯特菌性脑膜脑炎，根据指南上了青霉素，很快体温降了下来，意识状态好转，脑水肿恢复，肢体无力和面瘫逐渐改善。 和所有的细菌性脑膜炎一样，抗细菌需要应用敏感抗生素。 众所周知，抗生素的作用有选择性，不同抗生素对不同病原体的作用也不相同。 抗生素对某种病原体敏感，称为抗生素的抗菌谱。仅仅对一种或一属微生物抗生素有效，我们称之为窄谱抗菌素。比如李斯特菌是革兰氏阳性菌，那么青霉素对它有抑制作用。 如果这个抗生素，不仅对细菌有用，同时对衣原体、支原体、螺旋体都有抑制作用，那么这类抗生素叫广谱抗生素，比较常见的包括四环素类、氨基糖苷类、大环内酯类等等。  写在最后： 我们的病人娜娜比较幸运，李斯特菌是革兰氏阳性菌，而经典的青霉素类药物是其绝对敏感抗生素。 虽然她是重症型脑炎，但经过8周抗菌治疗，娜娜最终没有留下严重后遗症。 
武玉军 海军第九〇五医院 神经内科 主治医师 简介：硕士研究生，毕业于泰山医学院影像医学与介入放射学，现任海军第九〇五医院神经内科主治医师，从事神经内科临床工作10年，缺血性脑卒中介入诊疗工作8年。 擅长：复杂脑血管病的诊断和治疗，对重症病人的抢救及康复也有独到的见解。 章悦 主治医师 复旦大学附属华山医院神经内科 简介：章悦，男，1981.07出生，1999年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，2006年神经病学专业硕士毕业进入复旦大学附属华山医院神经内科工作，2011年晋升为主治医师，2014年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。 专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。目前为华山医院神经科主治医师。 |
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