严重开放性肱骨骨折伴尺神经断裂，半年后螺钉松动……

不说废话，直接上图！！

图片可能引起不适

患者：男，34 岁，车祸致左上肢出血、疼痛、活动受限 3 小时。

病史：3 小时前开车时被小轿车撞伤，当即左上肢出血、疼痛、活动受限，当地医院包扎后急诊入院。

X 线检查：

上臂：

前臂：

X 线诊断：左肱骨粉碎性骨折；左桡骨骨折；腕骨多发骨折、脱位。

腕部 CT：

矢状位：

冠状位：

三维重建：

腕部 CT 诊断：桡骨远端骨折关节面塌陷；腕关节脱位，舟骨，三角骨，头状骨折

手术经过：

术中探查见：

左侧肱动脉破裂栓塞；肱骨内髁缺损；尺神经完全断裂，正中神经挫伤；肱骨粉碎性骨折；上臂肌肉大部分毁损；肘关节大面积皮肤撕脱并缺损。

术中诊断：

• 左肱骨开放性粉碎性骨折

• 左上臂尺神经完全断裂，正中神经挫伤
  

• 左肘部肱动脉断裂
  

• 左上臂肱肌、肱二、肱三头肌肌肉断裂并部分毁损
  

• 左上臂皮肤撕脱，缺损
  

• 左肱骨内髁部分骨缺损
  

• 左尺骨鹰嘴骨质缺损
  

• 左桡骨远端粉碎性骨折累及关节面
  

• 左腕骨多发骨折脱位。
  

简要手术经过：

1、手法复位桡骨远端，腕关节脱位，多发腕骨骨折，给予外架固定。

2、上臂彻底清创

3、肱骨骨折给予外架固定

4、显微镜下修复肱动脉，吻合尺神经

5、撕脱皮肤修复缝合

6、内侧部分缺损皮肤给予旷置，软组织覆盖尺神经。

术后复查：

骨折对位对线尚可，可见肱骨内髁骨缺损。

术后 2 周：

撕脱皮肤成活良好，肘内侧缺损处单纯植皮，创面无感染。

术后 4 周：

创面全部闭合，各项炎性指标均正常，给予取掉肱骨外固定架，更换内固定，使用锁定接骨板固定。

腕关节外架去掉后，腕关节功能良好，腕骨多发骨折，未处理。

术后 6 个月：

患者诉功能锻炼掰胳膊时，发现上臂疼痛，可触及异常突起，来院复查。见近端三颗螺钉松动，退钉。骨折愈合欠佳，考虑开放性骨折，骨折端血运欠佳，骨不连，导致内固定松动。

建议患者及早更换钢板 + 植骨，否则断板！

再次入院

各项炎性指标均正常，排除感染。

查体：

左肘部可见大面积瘢痕皮肤，肘窝处可见增生瘢痕组织。

上臂外侧、后侧、内侧面观

局部有压痛，可触及异常突出，肘关节伸屈功能良好，腕关节功能良好。

左手呈「爪形手」畸形，1 ~ 5 指主动屈曲功能良好，拇对掌对指功能良好，夹纸实验阳性。

中、环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲，伸指受限。左前臂左手神经检查，除小指稍麻木外，其余皮肤感觉正常。

术中情况：

肘后全部是瘢痕组织，特别硬，游离桡神经特别艰难。

更换肱骨钢板：

采用中、环指浅屈肌腱，重建中环小指伸指功能，术后外观良好，爪形手畸形纠正。

肱骨更换钢板后，出现桡神经损伤症状：垂腕，垂指，垂拇。

因术中特别牵开保护桡神经，肉眼可见的没有损伤！考虑血肿压迫或者牵拉损伤，告知患者口服营养神经药物，最终会恢复，神经恢复特别缓慢。

3 个月后

桡神经功能仍然未恢复。

术后 6 个月：

• 桡神经功能完全恢复，小指功能恢复不全！

肱骨骨折愈合：

肘关节屈曲正常，伸直略受限。

环小指爪形手畸形：尽管做了功能重建，环指改善明显，小指改善不明显。

腕关节活动正常：

建议患者：肘关节前侧瘢痕松解；环小指功能重建。

患者拒绝再手术！自诉：目前功能挺好，干活影响不大。

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总结本例治疗过程得失：

1、得

• 严重开放性外伤，无感染
  

• 撕脱皮肤，无坏死

• 腕关节多发骨折脱位，功能恢复良好

• 肱骨骨折二次手术后愈合

• 肘关节功能良好

• 正中神经，桡神经功能完全恢复

• 患者满意。

2、失

①二期肱骨更换内固定，单钢板，不牢固，出现内固定失效。

改进：当时应双钢板固定，大概率不会失效。

②更换钢板时，做了桡神经松解，术前没有桡神经症状，术后反而出现了桡神经损伤症状，尽管最后桡神经功能恢复。

改进：对于瘢痕包裹下的桡神经，不管是松解还是取内固定，一定得慎之又慎。

③尺神经完全断裂，术后半年，做了蚓状肌功能重建，重建后，小指再次出现爪形手。

改进：周围神经损伤后功能重建时机和方式，仍然需要进一步加强学习！

本文作者：

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