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2021-11-29唐启盛孙文军 世界中医药订阅 2021年20期收藏 关键词：安神金石类药物 唐启盛 孙文军 摘要 金石类药物是对中药中的部分矿物药及金属类药物的统称，自先秦时期至当代均广泛应用于临床。金石药物内服具有安神、补虚、清热、收涩的功效，外用则有杀虫、防腐的功效。 与草木之品比较，具有重以去怯、重以降逆、重以入肾、金石通神的特征。在临床中应用金石类药物治疗各类精神疾病，通过重镇以安神、坠痰以开窍、平肝以潜阳、清热而除烦、化石以护胃治疗各类神经精神疾病，疗效显著。 疑难怪症 关键词 金石类药;精神疾病;神魂;癫狂;重以去怯;灯笼病;精神分裂症;紫石英 我们在长期的临床实践中发现，金石类药物对于精神疾病具有独特的疗效，与草木之品相比金石类药物具有重以去怯、重以降逆、重以入肾、金石通神的特征，在中医药防治抑郁、焦虑、精神分裂症、痴呆等精神疾病方面具有重要的应用价值。 1 金石类药物溯源 金石类药物是对中药中的部分矿物药及金属类药物的统称。金石之药，在中药的发展史上占有重要的地位。先秦时期的《山海经》开始记载朱砂、砒霜等金石类药物。如在汉代成书的《神农本草经》[1]中，记载了中药300余种，药分上、中、下3品，其中金石之药共41种，如玉泉、丹砂、水银、空青、紫石英、白石英等，此类药物的上品如丹砂、空青等，在当时的医家和道家观念中被推崇为具有“久服轻身延年”“久服通神明不老”“久服耐寒暑、不饥渴、不老，神仙”的功效，下品如雄黄、雌黄等，具有“杀精物、恶鬼、邪气、百虫毒肿”“治肠胃结热”的功效，有荡涤攻邪之力。 汉唐医家将金石类药视为解决临床疑难问题的关键药物。东汉末年的张仲景采诸家之长集263首经方，其中金石药物应用极多，如《伤寒论》中的大小承气汤之用芒硝、白虎汤之用石膏、猪苓汤之用滑石;《金匮要略》中的矾石汤之用矾石，其用风引汤除热癫痫，拢却龙骨、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、生石膏8种金石，可谓运用金石药物的典范[2]。唐代孙思邈著千金方，于其用药法中列玉石上、中、下3部，共列举117味金石药广而用之，如以紫石英汤（紫石英、白石英、赤石脂、白石脂、干姜）治心虚惊悸、寒热百病，提出正确服用可延年益寿，“常须服石，令人手足温暖、骨髓充实，能消生冷，举措轻便”，论述了金石类药临床应用的适应证。可见晋唐之前，金石之风已至鼎盛。 其后宋元乃至明清，以《本草纲目》[3]为代表，系统总结了金石类药物的分类、炮制及应用方法，李时珍按水、火、土、金、木顺序，将金石类列为第4部，共收录161种，其中新增矿物药68种，并且附含有矿物药的1 351个附方，将矿物药分为金、玉、石、卤等4类，其中金类指金属和可以提炼金属的矿石，玉类及石类指非金属光泽的矿物，卤类指可以溶于水的盐类。 民国时期，用药风气有所变化，但诸医以善用金石药闻名者，亦复不少，如孔伯华治疗热病善重用石膏辛寒清热，又如张锡纯调降气机善重用代赭石重镇降逆[4]，皆是善于金石药者。可见金石之药，古今名医皆予重视，大凡临床中的重病危疾，屡起沉疴，多赖获疗效，可见此类药物的重要性和其特殊疗效。 2 金石药物的功效及特性 金石类药物内服具有安神、补虚、清热、收涩的功效，如生龍齿、朱砂、磁石可以安神定悸，阳起石、钟乳石温阳补虚，生石膏、凝水石清热除烦，赤石脂、禹余粮收涩止汗;外用则有杀虫、防腐的功效，如雄黄、硫黄有杀虫之效，硼砂、炉甘石有防腐之功。与草木之品相比，金石类药物特殊的药物性质及临床疗效可以从以下4个方面去认识。 2.1 重以去怯 重以去怯的理论源于陈藏器《本草拾遗》中的《十剂》。神属阳，其性易飞扬，故神气虚弱之时，则易飘摇而无根，而有易惊易恐之状。《圣济经》曰：“怯者惊也，怯则气浮，重剂以镇之。”金石类药具有重镇之性，故能安定神之怯弱。《汤液本草》云：“重可以去怯，磁石、铁浆之属是也。”磁石本身有阴阳相引之性，于磁朱丸用于不寐、惊悸之治;铁落重坠，可以安神定魂，在生铁落饮中用于癫狂之治，均是利用药物的重镇安神特性，达到使其神志安宁的治疗效果。 2.2 重以降逆 金石类药物多质量较重，以其质重，故其药势多有下降之势，故能沉降上逆之气机。如赭石一药，以其重坠，可降逆气、平冲气、镇肝风，使升浮之气机，转而下潜。张锡纯在《医学衷中参西录》中将参赭合用，专治阴阳两虚，肾不敛藏，阳气上脱[4]。又如青礞石一味，最善降逆坠痰，《泰定养生主论》所载礞石滚痰丸，《明医指掌》所载之安神滚痰丸，均以煅礞石为君药，取善化顽痰之锢结，取其懔悍之性，能攻久积之痰，使痰邪自上焦行散而下，配合大黄、黄芩、沉香等，治疗实热老痰、怪症百病及痰浊上蒙脑窍之癫狂，正取其降逆坠痰之效[5]。 2.3 重以入肾 金石类药物质重而下坠，故可入肾经，能做引经之药，引诸药入肾，而补益精气。如磁石，色黑而质重，可入肾经，《本草纲目》称“磁石治诸家肾病……盖磁石入肾，镇养其精”。在耳聋左慈丸中，用之引诸药入肾，治肾气亏虚之耳鸣耳聋，使“肾气和则耳可辨五音”。黑锡，色黑而质重，在黑锡丹中，以其重坠，引补命火之硫黄、葫芦巴、附子、肉桂、肉豆蔻、补骨脂、沉香，直入肾中，专补真阳，治真元亏惫，上盛下虚之痰喘。 2.4 金石通神 金石通神，可调神魂之乱。刘仲宇在《道教法术》曰：“服药通灵，……无论是服草木药，还是金石药，通灵都是追求的基本目标。”为何金石可通神？金石之成，积淀不啻千万年，历经变迁，所携信息甚多，虽时空变换，然其信息或有感应。如龙齿一物，本为远古生物之齿，沧海桑田，变为化石，然其所蕴含之信息场尚存，故可通神，临床用之以安魂，宋代名医许叔微曾在《普济本事方》中言：“龙齿安魂，虎晴定魄……东方苍龙木也，属肝而藏魂;西方白虎金也，属肺而魄，龙能变化，故魂游而不定;虎能专静，故魄止而有守。予谓治不守魄者宜以虎睛;治魂飞扬者宜以龙齿。”其于精神疾病之调治，颇有神效[6]。 3 运用金石类药物的经验 唐启盛教授在临床上用药时如临阵用兵一样，当依其势，而布其阵，以愈其疾。正如徐大椿在《医学源流论》中的所说的“良医保命治病，无异于良相保王克贼”“用药如讲兵法”“兵不在多，贵于善用，皆与医道无二理也”“上医医国，良相知医，用药如用兵”，金石类药物在“十剂”的方剂中属于重剂，在张景岳八阵的方剂中属于攻阵，在程钟龄的“医门八法”中的治病之方属于下法和清法，该类药重坠峻烈，但只要运用得当，就能够攻坚克难，而取得奇效。 3.1 重镇以安神 精气神一体，精属阴而神属阳，喜升不喜降，易于浮越，以致神不潜藏，而魂魄飞扬，故必镇而降之，方可使神魂魄得以潜藏。我们在临床中，根据患者的精气神状态，如焦虑、失眠、癫狂、躁狂、精神分裂、癫痫发作等，而用不同的重镇安神之品。 偏于热者，用生龙齿、珍珠母、青礞石、凝水石、朱砂等，如用生龙齿配伍珍珠母，治疗癫痫、不寐、躁狂、精神分裂等心神不宁。二药均归肝经，其中龙齿性味涩凉，为远古化石，有伏藏之性，能安神魂，《圣济总录》龙齿丸用之以治因惊成痫，狂言妄语，于虚人神浮惊悸用之神效，具有镇神安魂之功;珍珠母性味咸寒，具有平肝潜阳、安神魂、定惊痫之能。二者相须为用，可使上亢之肝阳平潜，使妄动之肝魂安定。 偏于寒者，用生龍骨、磁石、紫石英、白石英、灵砂等，如用磁石30 g以安神助眠，磁石在古方常与朱砂配伍为磁朱丸专治不寐，因其有上下吸引之性，故能引神下行而得安宁，也因其能潜纳浮阳，能治失眠，也可治肾虚耳鸣。配合紫石英30 g以解虑除怯，紫石英性温而擅安魂定魄，能暖下焦而治女子不孕，引浮游之神魂复归于下，可解焦虑情绪，又可除怯弱恐惧，也可与补肾填精之品配伍应用，如刺五加30～60 g以益肾安神，巴戟天15～30 g温阳解郁，使神有所归、魂有所舍，共奏阴阳并治，精神同调之功[7]。 3.2 坠痰以开窍 癫狂一证，与今之精神分裂症、躁狂发作、双相情感障碍皆有相类之处，其核心病机多为痰，或痰湿上蒙神窍，或痰火上扰神窍，以致神魂错乱，妄念频生，幻觉浮现，甚或躁扰妄语，骂詈伤人。此症应围绕痰论治，而草木之品难以取效，非金石重剂不能为力。临床可法礞石滚痰丸之意，取青礞石30～90 g重用以治之，此药《本草经疏》称之为“禀石中刚猛之性，体重而降，能消一切积聚痰结，消积滞，坠痰涎”，于癫狂之痰热胶结、神窍蒙蔽之症尤为适宜。又法生铁落饮，常用生铁落30～90 g配伍清热涤痰之品以治痰火扰神之狂症。临床常用胆星以燥痰、浙贝以化痰、瓜蒌以润痰、天竺黄以涤痰、石菖蒲以开窍、龙胆草以泻肝、莲子心以清心，共奏涤痰开窍之功[5]。 3.3 平肝以潜阳 赭石一味，张锡纯称其色赤性凉，其质重坠，而善镇逆气，用于肝气上冲、胃气上逆尤为要药，张仲景之旋复花代赭石汤及张锡纯之参镇降气汤，专治胃气上逆，而镇肝熄风汤，与生龙骨、龟甲配合，直镇肝阳之上冲。我们取赭石平肝降逆之长，每于肝阳上亢、肝气上冲之偏头痛、眩晕、高血压、中风等疾病，以赭石30 g配合珍珠母、石决明各30 g、牛膝15 g，使上逆之肝气得以下降，暴亢之肝阳得以柔潜。 3.4 清热而除烦 生石膏味辛甘，性寒，善清肺胃壮热，古人用治热病实证。《普济本事方》中有鹊石散，用生石膏二钱、黄连一钱，以甘草煎汤冷服之，专治伤寒发狂、逾垣上屋。可见此药古代常用于热狂、发狂、谵语、烦躁的治疗，类似于传染性、发热性疾病导致的精神障碍、躁狂、失眠障碍等。我们常用生石膏30～60 g，在临床上常见用于治疗精神分裂、双相情感障碍、躁狂发作、焦虑症、失眠等，躁烦属实热者，热在气分，宜清气分热，配伍知母20 g;躁烦属虚热者，热在营血，宜养阴清热，配合玄参20 g，往往能消弥烦热。尤其是长期服用抗精神病药物者，此类药物性燥伤阴，长期服用多易生燥热，无论实热或虚热，生石膏配伍得当，均可应用。 3.5 化石以护胃 金石类药致密重坠、药性峻烈，有重坠伤胃之弊，脾胃素体虚弱者用之宜谨慎。体强之人也应注意固护胃气，以防金石伤胃。古代运用金石类药物，为防此弊，内服时多做成丸剂、散剂，入汤剂时亦需先煎、久煎。我们在配合应用时，必加入鸡内金以化石以护胃，又常配合山药以养胃阴，焦三仙以化食积，时刻以胃气为重。正如张锡纯所言“鸡内金为鸡之脾胃也，中有瓷石铜铁，皆能消化，其善化有形郁积可知”“且其性甚和平，兼有以脾胃补脾胃之妙，特立奇功迥非他药所及也”。 4 验案举隅 4.1 灯笼病验案 某，女，54岁，2018年7月27日初诊。主诉：担忧、紧张、烦躁20余年。现病史：患者诉自20年前行人工流产与输卵管结扎术后，逐渐开始出现入睡困难，多梦，时有恶梦，盗汗，自汗，遇事易着急心烦。后逐渐出现无原因的莫名烦躁，不能久坐，稍坐则必须起身外出，坐火车、飞机、地铁时出现烦躁、担心、害怕，心中惕惕不已，紧张，入睡困难，甚则彻夜不眠。期间曾就诊于精神病专科医院，诊断为“焦虑症”，予以盐酸帕罗西汀片20 mg口服，1次/d治疗，焦虑症状有所缓解;服用艾司唑仑2 mg，1次/晚，每晚累计可睡约3 h，严重影响生命质量。刻下症见：情绪烦躁易怒，自觉紧张感明显，常有莫名的担心害怕，白天自觉头有发懵感，入睡困难，眠浅多梦，有噩梦，自汗，恶风，怕凉;口干口渴，纳食可，尿黄，大便黏滞不爽，舌暗红，苔黄腻，舌下络脉瘀曲。脉弦数。既往史：高血压病史2个月，现服用硝苯地平缓释片10 mg，1次/d，血压尚平稳;浅表性胃炎10年。西医诊断：1）广泛性焦虑症;2）高血压病2级中危组;3）浅表性胃炎。中医诊断：灯笼病，中医证型：肝胆湿热，瘀血内阻。治法：清肝活血，镇静安神。方药：柴胡15 g、白芍15 g、瓜蒌15 g、龙胆草15 g、黄连3 g、莲子心10 g、栀子10 g、玄参15 g、牡丹皮15 g、生石膏30 g、合欢皮25 g、炒枣仁30 g、刺五加30 g、夜交藤30 g、败酱草15 g、生龙齿15 g（先煎）、鸡内金15 g、焦三仙各15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱继服盐酸帕罗西汀片（天津中美史克制药有限公司，国药准字H10950043）20 mg/次，1次/d及艾司唑仑（浙江医药股份有限公司新昌药厂，国药准字H33020353）1 mg/次，1次/d，服中药期间忌食羊肉、辣椒等燥热辛散之品。 二诊：2018年8月3日，服药后自觉头脑较前清晰，自觉担心紧张感减轻，急躁情绪较前明显好转，易怒情绪较前可控，入睡时间明显缩短，可在30 min左右入睡。服药第3天开始，每晚睡眠时间可达5～6 h，中间觉醒1次，可在短时复眠，多梦，仍有噩梦，日间精神可。食欲佳，仍有口干口黏，大便1次/d，质可，小便偏黄。舌暗红，苔薄黄，脉弦。方药：上方去柴胡、白芍、生石膏、败酱草，改莲子心剂量为8 g，加山茱萸15 g、郁金30 g、珍珠母30 g（先煎）。7剂，水煎服，每日1剂。其余西药继服，同法用量同前。 三诊：2018年8月10日，患者情绪明显改善，无明显紧张焦虑感，入睡时间缩短至30 min内，夜间觉醒1次，可复眠，仍梦多，无噩梦。日间精神可，纳可，盗汗消失，但仍偶有自汗。近日大便偏干，1次/2 d，小便可。舌红，苔薄黄，脉弦。方药：上方减牡丹皮、龙胆草，加黄柏10 g。14剂，煎服法同前。嘱其服中药期间继续口服盐酸帕罗西汀片每隔14 d减量5 mg及艾司唑仑每隔14 d减量0.5 mg，直至停服。后半年内定期门诊随访，患者病情平稳，未见反復。 按：本例患者诊断属西医的广泛性焦虑症，症见紧张、担忧，易激惹，情绪烦躁，失眠多梦，口干口渴，而外见恶风、怕凉，是内有郁热不得宣达、瘀滞于内的表现，符合王清任在《医林改错》中所记载的“身内热，身外凉，故名灯笼病，内有血瘀”的特点，王氏称之为“灯笼病”，临床表现与西医焦虑症的表现极为相似[8]。综合舌脉，本病证属肝胆湿热、瘀热内阻，扰动肝魂、上扰心神，导致魂不守舍、神不安宁。治疗原则上，患者年龄大，病程长，石类药重用伤胃，苦寒药又易化燥伤阴，应遵循祛邪不忘扶正、补虚不能恋邪的治疗原则。本病在治疗方法上以清利肝胆、凉血活血、镇静安神、顾护脾胃为法。方用柴胡解肝之郁结，黄连、莲子心、栀子直折心火，龙胆草、牡丹皮、败酱草清泻肝火，则心肝之火得清，郁热得宣;火郁则必伤阴，又以元参润降浮游之火;酸枣仁养肝宁心，安神敛汗。夜交藤、合欢皮，交通心肾，安神助眠。又以生石膏清热除烦，使神不受热扰，而复以生龙齿凉以清热、重以潜降，使神魂得安。又以刺五加益肾填精，使神、魂得归其源，于是神宁则魂谧。而又虑金石之伤胃，以鸡内金、焦三仙化石护胃，方保无虞[9]。 4.2 卑惵病验案 某，女，34岁，2019年11月18日初诊。主诉：胆怯、紧张、易惊2年，加重3个月。现病史：患者诉自幼胆小怕事、性格内向，2年前因与单位同事发生冲突，受到惊吓，自此精神紧张，不能缓解，渐渐发展至胆怯、易惊，稍有声响，即心悸不安，平时不愿与人交际，以至于遇人则躲避，在人多场合则觉惊悸难耐、胸闷气短，心中自卑愧疚，时有情绪低落，主动性减退。近3个月来因母亲行子宫切除术而诸症加重，请假，不能正常上班，白日将屋中窗帘拉上，在室内开灯，莫名担心、害怕、喜独居，每当其夫下班回家开门时，则受惊而躲避门后，不敢见人。心中忐忑不安，疲乏无力，入睡困难，甚则彻夜不眠。曾多次行心电图检查未见异常。外院曾诊断为“抑郁症（中度）”“焦虑症（重度）”“社交恐惧症”，给予赛乐特治疗，患者拒服西药，其夫陪伴来我院求中医药治疗。刻下症见：自觉紧张感明显，常有莫名的担心害怕，时觉心慌、心悸、气短，白天自觉头有发懵感，自责，自卑，委屈感，疲劳懒动，内疚，抑郁，入睡困难，眠浅多梦，平素畏寒，常觉倦怠，纳食欲低，二便调，舌淡红，苔白润，脉沉弱。既往史：体健。西医诊断：1）抑郁焦虑共病;2）社交恐惧症。中医诊断：卑惵病，中医证型：心胆气虚。治法：宁心定志，镇惊安神。方药：刺五加50 g、茯神15 g、远志10 g、石菖蒲30 g、巴戟天20 g、陈皮15 g、山药15 g、当归身15 g、鸡内金15 g、焦三仙各10 g、肉苁蓉20 g、生牡蛎20 g、紫石英30 g、磁石20 g、生龙骨20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。服中药期间忌食辛辣、羊肉等燥热之品及生冷之品。 二诊：2019年11月25日，服药后紧张感明显较前减轻，一周来心中惊悸未再发作，入睡时间明显改善，惟动则多汗。食欲佳，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。继以安神定志法。方药：上方加淫羊藿30 g、五味子15 g、山茱萸15 g，改巴戟天30 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。禁忌同前。 三诊：2019年12月8日，患者情绪显著改善，能够主动与人交流，心中自卑感减轻，疲劳感消失，睡眠如常。纳可，汗可，二便调。舌偏红，苔薄白，脉沉，较前有力。方药：继服14剂。禁忌同前。后坚持服药至3个月，定期门诊随访，主动性增加，情绪稳定，患者能够正常工作，未再出现胆怯、易惊、自怨、自责等症状。 按：本例患者诊断属西医的抑郁焦虑共病和社交恐惧症，症见胆怯紧张、自卑愧疚、不愿与人交际，对社交场合感觉恐惧或忧虑。中医诊断为卑惵证，“卑惵”一词最早见于《伤寒论》的平脉法一篇，特指荣卫亏虚的病机，后则专指以胆怯恐惧为主要特征的精神疾病，明代医家戴思恭在《证治要诀》中描述了本病的临床表现：“心中常有所怯，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状。”上述表现与社交恐惧症极为相似。我们认为，卑惵从病名上可以这样理解：卑，自卑愧疚之感;惵，恐惧怯懦之貌[10]。从病机上看，是心胆阳气虚怯，神魂不安的表现。治疗上应以宁心定志，镇惊安神为法，围绕“重以去怯”进行遣方用药。“重”有三重含义：一是药物的重镇之性可以祛除怯弱;二是药性之重可下行，有引药入肾之功，肾气实则怯弱亦除;三是药物用量重，或用复方亦可去怯。因此在药物的选用上，应注意选择重镇、入肾的药物，剂量宜重[11-13]。 方中用刺五加重用以入肾，安神益智，大补元气;菖蒲、远志安神定志，茯神宁心安神。此四味系《千金方》定志丸化裁而成，治怔忡恐悸、神志不定诸证，我们易人参为刺五加，刺五加与人参同科，古称能安精神、定魂魄、止惊悸，故用为君药。配以巴戟天、肉苁蓉二味温肾助阳，以振奋胆气，以阳虚则胆怯，阳盛则胆强也。更用金石药中之生龙骨、生牡蛎收敛安神，紫石英、磁石温阳潜魂，当归滋养心血。复以鸡内金化石护胃，焦三仙消食化积，陈皮、山药理气健脾，以防金石类药坠伤脾胃[5，7，14]。诸药合用，神魂有所归，而怯弱自除矣。 5 小结 金石类药于古今应用颇为广泛，与一般草木之品相比，质地较重，力量较强，善治痼疾怪症，对于精神疾病尤有奇效。我们通过精研古籍，拓展了金石类药物在脑病的治疗范围，运用青礞石、紫石英、白石英、赭石、生石膏、磁石、生龙齿等诸多金石类药物治疗精神疾病，发挥了其去怯、坠痰、入肾、通神等方面的特殊功效，应当对其进行深入研究、继承和发展创新。 参考文献 [1]马继兴.神农本草经辑注[M].北京：人民卫生出版社，2013：125-128. 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