|
本文内容： 机制和分类 多发性大动脉炎 脑动脉炎（cerebral arteritis）是一种炎症性脑血管病（脑血管炎），主要病理改变是动脉壁炎症浸润和坏死，临床表现复杂多样，由于病因繁复，可视为一组疾病的总称。 脑动脉根据管径大小可分为以下几类： 1、大动脉：亦称弹性动脉，含大量弹力纤维，包括主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉和椎动脉颅外段； 2、中动脉：亦称肌性动脉，含大量平滑肌，主要有颈内动脉、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑中动脉（M1-M3段）、大脑前动脉（A1-A3段）、大脑后动脉（P1-P3段）、交通动脉； 3、小动脉：管径0.3-1mm，主要是大脑前、中和后动脉的远端分支； 4、微动脉：管径小于0.3mm，主要有毛细血管，皮层、皮层下和软脑膜的微小血管。 受技术条件的限制，目前小动脉和微小动脉成像困难，故本章重点介绍累及大、中型脑动脉的血管炎。 机制和分类 一、机制 脑血管炎是一组由非感染（自身免疫病、非特异炎症、放射、药物等）或感染（螺旋体、真菌、结核、病毒、寄生虫等病原体）因素导致的脑血管炎症。感染相关的脑血管炎发病机制与病原体直接侵犯血管导致管壁炎症细胞浸润、坏死有关，部分认为与感染后的免疫反应相关。自身免疫性疾病相关的脑血管炎发病机制与内皮细胞免疫复合物沉积致使血管损伤有关。病因未明的原发性脑血管炎发病机制尚未明确，认为与T细胞介导的迟发型免疫反应相关。 二、分类 脑血管炎主要根据病因或累及血管大小分类。 （一）参考最新中国脑血管病分类（2015），根据病因将脑血管炎分类为： 1、原发性中枢神经系统血管炎 2、继发性中枢神经系统血管炎： （1）感染性疾病所致脑血管炎（梅毒、结核、钩端螺旋体病、获得性免疫缺陷综合征、莱姆病等）。 （2）免疫相关性脑血管炎： ①多发性大动脉炎； ②巨细胞动脉炎（颞动脉炎）； ③结节性多动脉炎； ④系统性红斑狼疮性脑血管炎； ⑤其他（抗磷脂抗体综合征、干燥综合征、白塞病等）。 （3）其他（药物、肿瘤、放射性损伤等）。 （二）根据受累血管的大小可分为以下几种类型： 1、大动脉型：如多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎、感染性血管炎（疱疹病毒、结核、螺旋体）。 2、中动脉型：如螺旋体感染、原发性中枢神经系统血管炎、狼疮性血管炎、结节性多动脉炎、川崎病（Kawasaki Disease）。 3、小动脉型：原发性中枢神经系统血管炎，以及其他系统性血管炎,如Wegener肉芽肿性血管炎、Churg-Strauss综合征（变应性肉芽肿性血管炎）。 4、大小动脉型：如白塞病，可累及全身大、中和小血管。 多发性大动脉炎 一、疾病概述 多发性大动脉炎（Takayasu’s arteritis, TA）是一慢性系统性血管炎，主要累及主动脉及其一级分支（如主动脉弓、颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、肾动脉等），导致动脉狭窄或闭塞，最常见于东亚国家。目前关于TA流行病学的研究较少，日本的数据显示患病率为4/10万。TA好发于年轻女性，中位发病年龄25岁。 典型病理表现是节段性全层动脉炎，病变管壁有多种类型炎症细胞浸润，伴有不同程度的血管壁破坏、重建和纤维化。因血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞；少数因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维坏死，导致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤形成。 TA的发病机制不详，多种因素（环境、遗传、免疫等）参与发病。多数学者认为，遗传因素增加TA患病的易感性，病原体感染（结核、疱疹病毒等）可诱发TA发病，而异常激活的免疫系统是导致TA发病的最终“执行者”，在发病中起到重要作用。 TA早期表现为非特异性症状，如发热、乏力、体重下降、关节痛等；后期因动脉狭窄或闭塞，出现相关脏器缺血症状，如脑卒中、盗血综合征、肾血管性高血压、无脉症等【5】。10%~20% TA患者发生缺血性卒中，出现肢体无力、语言障碍、行走不稳等神经系统症状。 1990年美国风湿病学会制定的TA诊断标准包括: ①发病年龄≤40岁； ②活动时一个或多个肢体出现逐渐加重的乏力，尤以上肢明显； ③一侧或双侧肱动脉搏动减弱； ④双上肢收缩压差≥20 mmHg ； ⑤锁骨下动脉或主动脉闻及血管杂音； ⑥血管成像检测到主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为长节段性，且不是由粥样硬化、纤维肌发育不良等引起。 符合上述6项中的 3项者可诊断本病。通常以血沉增快、C反应蛋白升高等非特异炎症反应指标异常，以及症状加重作为判断本病处于活动期的标志。 糖皮质激素是治疗TA的基础药物，小部分危重患者需要大剂量激素冲击。激素治疗无效或减量困难时可加用免疫抑制剂。动脉狭窄时可使用阿司匹林等抗血小板聚集药物；严重血管病变可考虑行外科搭桥或血管内介入治疗。 二、血管影像学评估 近年来，因血管成像技术的快速进步，影像学检查对脑动脉炎的诊断、鉴别诊断及分类均具有重要价值。影像学评估方法分为三类： （1）血管腔评估：包括DSA、MRA和CTA； （2）血管壁评估：主要为管壁高分辨MRI，可清晰辨识管壁异常，CTA也可显示TA所致的管壁改变； （3）脑结构和功能评估：包括MRI、CT、SPECT、PET等。 （一）经皮穿刺脑血管造影 DSA是诊断多发性大动脉炎的最有效检查之一，可确定受累血管部位、范围和管腔狭窄程度，且可直接观察侧支循环形成情况。DSA可见多条大动脉长节段病变，大动脉主干可出现狭窄或闭塞，少数可见动脉瘤（图1-3）。虽然目前DSA仍被认为是TA的影像学诊断金标准，但它提供的信息只限于管腔异常，对早期只引起血管壁增厚而未导致管腔变化的患者容易漏诊。 （二）磁共振成像 1、磁共振血管成像 虽然MRA，尤其是增强MRA可很好地显示TA所致的管腔异常改变（图4）；但因其成像时间长，一次成像范围有限，当TA患者需要评估全身多处动脉时，其应用则受到限制。 2、管壁高分辨MRI TA高分辨MRI的特征性表现是受累动脉管壁的环形向心性增厚及其信号表现，管腔呈不同程度的狭窄或闭塞，部分伴有狭窄后扩张。T1WI和T2WI见血管内腔为中部圆形血液流空低信号区，紧贴血管腔的环形等高信号影为血管内膜；其外层环形低信号影厚薄不一为血管中膜；最外层的环状等高信号影是血管外膜和血管周围组织。活动期管壁内层有较明显强化，而以纤维化为主的血管中膜强化不明显，血管外周轮廓可模糊不清（图5）。当病变处于非活动期时，血管壁呈环形增厚的均一等高信号，无明显强化，边界清晰，外周为形态不规则的低信号，此为纤维增殖的管壁和管壁外结构，表明血管及其周围组织存在着广泛的纤维化。由于本病早期缺乏特异性的临床症状和实验室指标，早期的管壁增厚是管腔狭窄前作出诊断的最主要依据；若在血管病变未进入纤维化前就得到及早诊治，则血管病变可逆转或静止。此外，高分辨MRI对本病的活动性判断提供了重要信息，对临床制定合理的治疗方案提供重要依据。 （三）计算机体层成像 该项技术能较大范围观察血管病变情况，可较好显示血管内腔变化及血管壁的病理形态改变，亦能评估狭窄脑动脉远端侧枝循环的情况。多条大动脉见管壁向心性增厚，管腔不同程度狭窄或闭塞，是CTA诊断TA的主要征象。CTA见管壁强化或CT平扫管壁呈环状低密度影，则提示疾病为活动期；而管壁无强化、CT平扫见管壁密度增高伴钙化提示为非活动期（图5）。CTA对管壁的精细形态改变不如高分辨MRI清晰，但是其优势在于对血管壁钙化十分敏感，这对评估动脉支架手术是非常重要的，因为动脉钙化会增加支架通过时血管损伤和破裂的风险。 （四）血管彩超 目前的血管超声能够对受累的大动脉（如颈总动脉、颈内动脉、主动脉和肾动脉等）异常有较好显示，表现为血管壁不同程度增厚、管壁均一的高回声、血流速度降低等。
图1多发性大动脉炎（南京军区南京总医院神经科病例） 女，36岁。主动脉弓DSA（图A）：双侧锁骨下动脉和左侧颈总动脉闭塞；右侧椎动脉DSA（图B）：左侧锁骨下动脉盗血，左侧椎动脉逆向血流进入左侧锁骨下动脉（空黑箭），双侧椎动脉间侧支循环开放（黑箭头）；右侧颈总动脉DSA（图C）：右侧颈外动脉经侧支循环（黑箭头）代偿左侧颈动脉血流（空黑箭）。
图2 多发性大动脉炎累及肾动脉（南京军区南京总医院神经科病例） 女，36岁。DSA显示双侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉、右侧椎动脉和右侧肾动脉狭窄，左侧椎动脉闭塞。CCA：颈总动脉，L：左侧，R：右侧，RA：肾动脉；SCA：锁骨下动脉。
图3 多发性大动脉炎合并颅内动脉狭窄（南京军区南京总医院神经科病例） 女，42岁。T2WI（图A）：双侧半卵圆中心梗死。DSA：腹主动脉局部严重狭窄（图B，黑弯箭）；右侧锁骨下动脉闭塞（图C，空黑箭）；左侧锁骨下动脉近端闭塞，左侧颈外动脉经侧支循环代偿左侧椎动脉（图D，黑箭）、甲状颈干（图D，白箭）和锁骨下动脉血流；右侧大脑中动脉下干闭塞（图E），左侧大脑中动脉M2段多发狭窄（图F）。
图4 多发性大动脉MRA随访（南京军区南京总医院神经科病例） 女，24岁。初次颈部MRA（图A）提示无名动脉、右侧颈总动脉和右侧锁骨下动脉近端狭窄；结合临床诊断为多发性大动脉炎。治疗12个月后复查颈部MRA（图B），发现无名动脉、右侧颈总动脉和右侧锁骨下动脉狭窄明显加重，显影极差；同时观察到左侧颈总动脉和锁骨下动脉狭窄。
图5 多发性大动脉炎的管壁成像 女，25岁。DWI（图A）：左侧内部分水岭梗死；颅脑TOF-MRA（图B）：左侧颈内动脉较右侧显影细小，且信号偏低，左侧大脑中动脉分支显影较右侧稀疏。颈部CTA（图C）：右侧锁骨下动脉闭塞，左侧锁骨下动脉和左侧椎动脉起始部狭窄；左侧颈总动脉近段不显影（空白箭），中-远段显影纤细，提示极重度狭窄可能。DSA（图D-F）：左侧颈总动脉近段局部极重度向心性狭窄（图E，空黑箭），余所见同CTA。CTA多平面重建图像：左侧颈总动脉近段管壁显著向心性增厚（图G和H），中-远段管壁轻度向心性增厚（图I），密度与邻近软组织相仿。增强T1-SAPCE多平面重建图像（图J和K）：左侧颈总动脉远段管壁轻度向心性增厚，伴强化（空白箭）。
|
|
|
