消化病及ESD多学科会诊记要

2022年5月25日 16：30，南阳医专一附院消化病及ESD多学科会诊讨论，在15号楼内镜中心示教室举行，参加此次会议的人员有医学影像科、病理科、妇科、普通外科、消化内科等科室的相关专家及临床一线医生。

首先，朱琳副主任医师汇报病例，患者：张女士，50岁。
主诉：间断腹痛、便秘9月，再发加重1周。
现病史：患者9月前无明显诱因开始出现间断腹痛，脐周及下腹部游走性疼痛，伴恶心、反酸，纳差，便秘，体重下降，住我院行肠镜及超声检查示：直肠固有肌层低回声肿块。8月前患者于北京某医院行ESD下深挖活检，考虑肠子宫内膜异位。1周前患者再次出现间断腹痛，无便血，为求诊治来我院，门诊以“腹痛待查”收入。患者发病来，精神状态差，饮食较差，睡眠状况正常，小便正常，大便便秘，体力下降，体重下降。
既往史：平素身体一般；无高血压病、糖尿病、肾病病史；无“肝炎、结核”等病史；无手术史。
个人史：无不良嗜好。

2021.08.20我院超声提示宫壁异常回声，考虑子宫肌瘤。子宫右后方无回声，输卵管积液？

2022.05.16我院超声提示子宫肌瘤，宫颈肥大，宫颈囊肿，宫颈管积液。

2021.08.27我院CT考虑直肠上段前壁肿瘤（间质瘤）

2021.08我院肠镜提示直肠上段表浅隆起，活检后免疫组化结果：CK（+），CEA（腺腔+）、p53（-），Ki67（10%+）。结合免疫组化，支持：（直肠）炎性息肉伴少许上皮轻度非典型增生。

2021.09北京某医院病理如上所示。

2021.09北京某医院肿瘤标记物等如上所示。

2022.05我院肠镜活检支持：（直肠）炎性息肉伴子宫内膜异位症。

2022.05我院超声内镜示直肠壁第三、四层明显增厚。

2022.05.19我院MR提示直肠上段病变，长径约2.2cm。

各项化验指标如上所示。

提出问题：1.目前直肠隆起性病变的诊断？ 2.下一步处理？

杨红灵主任医师指出，子宫内膜异位症是妇科常见病，虽为良性病变，但有组织破坏、浸润、转移等恶性行为，与卵巢功能相关。治疗上有两种手段：1.药物治疗：假孕疗法往往有较大的不良反应，已基本不用。假绝经疗法常用的药是戈舍瑞林，它通过抑制卵巢功能达到治疗目的，这种药物是一种长效缓释制剂，我院目前有两种剂型，一种是每28天皮下注射一次，连用6次，另一种是每3个月注射一次，连用2次。2.手术治疗：45岁以上考虑根治性治疗，即“全子宫、上附件切除”，从根本上去除病因，达到根治目的。当然，要结合患者实际情况来选择治疗方案，年轻有生育需求的优先选择药物治疗，恶性行为明显的要考虑手术治疗。

张海燕副主任医师指出上一次可能因为取材问题，没有最终确诊，而我院内镜中心精准直肠粘膜取材，结合各种染色切片，可以非常明确地诊断为直肠子宫内膜异位。同时张主任为我们详细解读了HE染色和ER、PR、CD10、Villin染色的显微镜特征和具体意义。

HE染色图

CD10染色图

PR染色图

ER染色图

Villin染色图

陈中建主任医师指出：目前诊断明确，如果选择手术治疗，影像（CT、MRI）上先看看病变周边盆腔有无浸润、粘连等，了解手术切除难度，在妇科根治性手术后，看患者本人意愿，可以联合直肠上段一并切除。

杨红灵主任医师补充指出，目前该患者50岁，月经正常，因部分女性55岁以后才绝经，所以不要等绝经后观察病情是否进展，而是应积极处理。应优先考虑皮下注射戈舍瑞林，半年以后复查肠镜和影像表现。

朱琳副主任医师指出消化道常见的异位有食管入口处胃粘膜异位、胃体胃窦部胰腺组织异位，基本不用处理，但是有时候根据病情会行内镜下切除。直肠子宫内膜异位我们是第一例明确诊断的，也应结合患者实际情况，制订出最佳治疗方案。追问：本例病人，如果手术治疗，是否同时切除直肠上段？

卢禹主治医师详细读片后认为，从MR上看病变位于直肠上段，增强扫描轻度强化，血供不丰富，但是周边干净，手术切除没有问题。

王续副主任医师详细读片后认为，增强CT上看病变动脉期强化，像是富血供，但是周边干净，手术切除没有问题。

李书印主任医师为我们分享了一例多年前的异位病例，年轻女孩因大量胸水住院，辗转多家医院未能明确，最终经胸膜活检证实为子宫内膜异位，并指出这种病患主观症状往往与月经周期相关，卵巢去势后病情会好转。

何明主任医师指出直肠子宫内膜异位极少见，同时也为我们分享了一例腹腔内子宫内膜异位的病例。

最后，李书印主任医师总结发言指出，此病例非常少见，各位与会专家分别从自身专业角度解读并作出可行性的解决方案，我们视界大开、受益匪浅，结合各位主任的意见，建议该患者：1.首选药物治疗，即皮下注射戈舍瑞林抑制卵巢功能，每月或每3月注射一次，半年后评估肠镜下及影像学表现；2.如果选择手术治疗，可以全子宫、上附件切除，直接从根本上去除病因；3.结合患者本人意愿，全子宫、上附件切除同时联合直肠上段切除，但是该手术创伤相对较大，不强烈建议。各位与会专家一致同意上述意见。