糖尿病选药的时候要考虑肾功能： 俗话说“是药三分毒”。有些患者一看到药物说明书上标有类似“影响肝肾功能”的内容就非常担心，即使该药物对自己的病情非常适合，也会弃之不用，而去另外寻找一些所谓对肝肾无任何毒副作用的“良药”，谁也不愿意“一病未平，一病又起”。 但是，药物真的有这么大的毒性吗？应该如何在治病吃药和保护肝肾功能之间找到最佳平衡点呢？ 由于不同的口服降糖药作用机制不同，起效快慢不同，副作用也不同，何时服用很有讲究。 双胍类药物--进餐中服用 双胍类药物，如二甲双胍、格华止，美迪康等，主要作用机制为减少肝糖输出，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取利用，抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收等。二甲双胍对正常血糖并无降糖作用，单独应用不引起低血糖。由于其对胃肠道有刺激作用，少数患者可引起胃肠道反应，因而，主张进餐中服用或进餐后立即服用，以减少对胃肠道的刺激。 磺脲类胰岛素促分泌剂--餐前20～30分钟服用。如甲苯磺丁脲（D-860）、格列本脲（优降糖、消渴丸）、格列吡嗪（优哒灵、美吡达、迪沙、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）等。主要作用机制为刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其降糖作用有赖于尚存在的相当数量有功能的β细胞（30%以上）。当然，由于瑞易宁是控释片，格列美脲为长效制剂，也可于早餐前即刻服用，同样有效。 非磺脲类胰岛素促分泌剂--餐前15分钟服用。如那格列奈（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）等。主要作用机制也是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，其特点为口服后作用快，为快速餐后降糖药，宜在餐前15分钟或餐前即刻服用。 葡萄糖苷酶抑制剂--进食第一口食物时嚼服。如阿卡波糖（拜唐平、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）等。主要作用机制是在小肠黏膜刷状缘竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶和异麦芽糖酶，延缓葡萄糖和果糖等的吸收，可降低餐后血糖。应在吃第一口食物时嚼服，不进餐或不进食碳水化合物时则不服药。 噻唑烷二酮类--早餐后服用。如匹格列酮（艾可拓）、罗格列酮（文迪亚、爱能、维戈罗）等。主要作用机制是增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗，为胰岛素增敏剂。主要用于较肥胖的2型糖尿病，尤其存在明显胰岛素抵抗者，可单独或与其他类口服降糖药、胰岛素联合应用，可于早餐后服用。 老年人的药物选择在兼顾降糖效力的同时更要强调用药的安全性。应用最多的降糖药物为α-糖苷酶抑制剂（55.7%），其次为二甲双胍（52.3%），然后依次为胰岛素、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类及GLP-1或DDP-4。治疗方式以两种口服降糖药联合使用所占比例最高（24.3%），其次为单药治疗（20.0%），预混胰岛素+口服药物及长效胰岛素+口服药物排在第3-4位。 α-糖苷酶抑制剂单独使用极少引起低血糖，在与二甲双胍、磺脲类及胰岛素联用时，不仅使血糖进一步下降、还减少了以上药物的用量及低血糖发生。在老年人中应用较为安全。α-糖苷酶抑制剂的主要副作用为腹胀、腹泻等胃肠不良反应， 但小剂量开始可减少副反应，且副作用随治疗时间的延长明显减少。 二甲双胍主要经肾脏排泄，在肾功能不全的患者中使用可能会发生乳酸酸中毒。资料的回顾性分析发现：二甲双胍的使用在肌酐清除率正常者(＞80 ml/min)仅占18.1%，而≤50 ml/min者占25.8%的老年人群中，二甲双胍治疗前后肝、肾功能和血乳酸水平无显著变化，无乳酸酸中毒发生。 只要注意掌握适应证和治疗剂量，年龄因素并非二甲双胍治疗的禁忌证。但是，对于严重肾功能不全的高龄老人，二甲双胍应谨慎使用。使用二甲双胍期间，除定期复查血清肌酐，肝功能，测定肌酐清除率外，还应了解患者的体重变化，避免因药物造成的体重下降过快。此外，服用二甲双胍可影响维生素B12吸收，对于长期服用二甲双胍的老年糖尿病患者应注意监测及补充维生素B12。 一些糖尿病患者可能在服用降糖药期间发生肾功能减退，这往往是糖尿病本身所致，跟糖尿病病程长及血糖、血压控制不良等有关。事实上，近二三十年国内外的临床实践证明，口服降糖药的应用是比较安全的。对糖尿病患者来说，高血糖对肝肾功能的损害要远远大于降糖药的不良反应。只要能控制好血糖，肝肾就能得到保护。因此，在医生的指导下正规服药、定期监测肝肾功能，降糖药就可以长期安全使用，广大患者完全不必过度担心甚至因噎废食。 |
|
|
