心肌损伤标志物分不清？看专家精彩解读

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心肌酶谱，哪个酶诊断心梗最靠谱？

 

心肌损伤坏死标志物是指心脏损伤坏死后，心肌细胞内释放入血检测到的物质。它可以分为三大类：心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白。

临床上，当我们遇到疑似心梗患者时，第一反应就是拉心电图、抽血查肌钙蛋白。但是，有一个“新秀”标志物值得引起我们更多的注意——肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

今日，第十六届东方心脏病学会议（OCC 2022）继续召开。会议上，来自西安交通大学第一医院的马爱群教授对心肌损伤标志物做了详尽的解读，着重介绍了CK-MB的临床价值。

图1 会议截图

01 心肌酶谱

心肌酶谱包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）、乳酸脱氢酶（LDH）和天门冬氨酸转氨酶（AST）。

■ 心肌酶谱简介：

AST是世界上第一个急性心肌梗死（MI）的生物学标志物，但它的组织特异性不够，肝脏损伤、肾炎、溶血等疾病都可以导致它升高，所以单纯的AST升高并不能诊断心肌损伤。

LDH诊断MI的敏感性很高，只要心肌细胞少量损伤就可引起血清LDH活性升高，而且梗死面积越大其活性越高。但它的问题也跟AST一样，分布太广泛了，特异性不行。

α-HBDH和CK同样也可辅助诊断MI，α-HBDH升高的持续时间甚至长达2周以上，但在MI诊断特异性这方面还是存在限制。

CK同工酶是由M、B两个亚基组成的二聚体，形成MM、MB、BB三种同工酶总和，不同细胞组织含量不同。CK-MM主要存在于骨骼肌当中，是正常血CK的主要成分；CK-BB主要分布于脑组织中，正常血检测不到；而CK-MB主要存在心肌细胞内，又称心型同工酶，占CK总量的6-25%，正常血也几乎检测不到。

■ CK-MB的临床意义判读：

我们已经知道，正常血中CK三种同工酶有着固定占比，所以血液中“某CK同工酶/总CK”的比值固定。如果我们测出的比值与正常值不同，那就提示有疾病发生了。会议中马爱群教授总结如下：

• 若CK-MB/CK＜5%，可以排除心肌损伤坏死，高度提示骨骼肌损伤或者坏死。

• 若CK-MB/CK在6%-25%之间，可以认为系心肌损伤或者坏死。

• 若CK-MB/CK＞30%，应该高度怀疑巨-CK血症。

马爱群教授特别指出，不同检测方法对CK同工酶的判读值不一样，为了提高诊断准确性，还需把CK、CK-MB的绝对值和二者的比值相结合来进行判读。

• 若CK、CK-MB绝对值均升高，CK-MB/CK比值大于7.5%、小于30%，可以初步判断为心肌损伤，如MI、心肌炎等，联合检测肌钙蛋白I和T可以提高诊断的特异性。

• 若CK-MB绝对值均升高，CK-MB/CK比值小于7.5%，甚至小于5%，其来源可能不是心脏，骨骼肌的可能性大。

• 若CK、CK-MB绝对值均升高，CK-MB/CK比值大于30%，甚至大于100%，可能由于心脏以外的其他器官损伤所致，如脑、小肠、大肠、肾脏、肝脏、前列腺、甲状腺、子宫、胎盘等。此外，某些恶性肿瘤及标本溶血亦可以引起这种改变。需要更换检测方法进一步确定。

• 若CK绝对值正常，CK-MB增高，如CK-WB/CK比值大于7.5%、小于30%，可能是心肌损伤较轻，需动态观察CK、CK-MB值的变化，同时寻找心肌损伤原因。

• 若CK绝对值正常，CK-MB增高，如CK-WB/CK比值大于30%，甚至100%，可能系患者血清中存在巨CK，要更换检测方法进一步确定。

■ 巨-CK血症：

巨-CK血症是指血液中的CK-MB与免疫球蛋白（Ig）发生聚集，形成巨大的CK-MB，此时其M亚单位不能被其抗体完全抑制，检测时出现CK-MB极高、甚至高于CK的现象。当CKMB绝对值大于30%时，应该高度怀疑巨-CK血症。

别看巨-CK血症听起来“巨”吓人，其实有它的绝大多数为正常人群，年轻女性多见。新生儿则可能是脑缺氧表现。极少数肠道肿瘤也可以发生巨-CK血症。

■ CK-MB的临床应用：

• 首先，它可用于判断心肌损伤程度。如果CK-MB在心肌梗死后仍保持高水平，则提示心肌损伤仍在继续。

• 其次，它能判断再发心梗。若恢复正常后再次升高，提示原梗死部位进展或有新的梗死灶出现。

• 最后，它能判断溶栓治疗的效果。在溶栓治疗时，CK-MB峰值提前出现可间接判断血栓是否溶解。

02 心肌肌钙蛋白

肌钙蛋白是一组存在于骨骼肌、心肌和平滑肌细胞中的收缩蛋白。心肌肌钙蛋白（cTn）是肌钙蛋白复合体中一组与心肌收缩功能相关的蛋自。cTn由肌钙蛋白T（cTnT），肌钙蛋白I（cTnl）和肌钙蛋白C（cTnC）三种亚单位组成。

图2 心肌肌钙蛋白示意图

cTnl和cTnT是心肌损伤的特异性指标，可用于心肌梗死或心肌炎等心肌损伤相关疾病的诊断及预后评估。

心肌损伤发生后3-6小时内cTnl升高，14-20小时内达峰值，5-7天恢复正常。cTnT于3-4小时开始升高，50小时达到峰值，12-14天恢复正常。

03 肌红蛋白

MB是肌细胞中载氧的色素蛋白，位于细胞质内。它是最早发生异常增加的心肌标志物，阴性可作为排除心肌损伤的依据。

同时，MB也是溶栓疗法冠脉再疏通情况的评判指标，有助于在MI病程中观察有无再梗死或梗死再进展。

不过，MB诊断MI的特异性也不太强，比如严重休克、严重的广泛性创伤、终末期肾脏病、心肌炎、急性感染以及肌肉损伤时均可能导致MB升高。

04 小结

心肌损伤坏死标志物包括心肌酶谱、肌钙蛋白和肌红蛋白三大类，其中CK-MB不仅在诊断MI方面有良好的特异性，而且兼有评估溶栓疗效和再发风险的作用。马爱群教授建议把CK、CK-MB的绝对值和二者的比值相结合来进行判读，最好再加上cTn的结果，以最大程度地提高MI诊断准确性。

本文来源：医学界心血管频道