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科技信息引领高质量发展 同创病案学科命运共同体 上周，20期【悦励会员日】邀请了艾登科技CEO程岚女士（Ellen）、艾登科技首席咨询师梁健，做了题为「医院学科精细化运营管理与挑战应对培训」的课程直播。会前，我们就大家提出的DRG/DIP相关问题进行了收集，并由艾登专家团队集中解答。会后，艾登病案就问答也做了整理，在此分享给大家。 问题一 同一疾病存在于两个不同的MDC组，相应的入组情况对医院影响大吗？
艾登解答 按照DRG的分组逻辑，主要诊断、手术和操作、其他诊断、年龄、性别、新生儿出生体重等与分组相关的信息填写完整的情况下，同一份病例只有可能入一个组。比如这个编码，如果是男性则入MDCM-男性生殖系统疾病及功能障碍，如果是女性则入MDCN-女性生殖系统疾病及功能障碍。
问题二 高倍率病历怎么解决，医保给的申请病历数仅仅只有入组病案数的3-5%？
艾登解答 高倍率就是费用极高病例，按照国家指导意见，费用极高病案是按照所有入组病案的3%作为上限。如果医院能控制在3%之内，可以不采取特殊的措施，维持现状即可；如果高于3%，首先需解决数据质量造成的入组错误问题；其次需要根据各个科室的情况，确定每个科室的控制目标；最后需要解决临床路径的问题，主要是基于病组药品、耗材的精细化控制等。
问题三 DIP分值目录库中没有的分组，是否还能按实际编码？
艾登解答 2.一般情况下，各地会有“不在分组目录内病种”的相关支付规定。比如宿迁规定：“定点医疗机构上传的病例，无对应分值病种、不完全治疗的，按照 RW=（m /M）×0.9×100 折算病种分值。其中 经评审属于罕见疾病等病例，按照 RW=（m /M）×100 换算病种 分值。转出、跨年结转的病例按照 RW=（m /M）×100 换算病种分值”；
问题四 实行DIP支付后，病案室人员如何应对编码规则和DIP分组冲突？如手术操作与医疗资源消耗最多不一致的情况下如何选择主要诊断？
艾登解答 1.如果本次住院消耗最大的是手术操作，则选择与该手术操作对应的主要诊断；2.如果消耗最大的是某个与手术操作关联不大的诊断，应该以消耗最大的诊断作为主要诊断。
问题五 当医保结算清单主诊原则与首页规范不一致，应如何处理？如灰码？
艾登解答 2.建议保留医保结算清单与病案首页两份数据，并合理管理；
问题六 DRG支付方式下，如何处理新技术/新项目分组不合理问题？
艾登解答 1.各地医保局会有自己单独核算的新技术/新项目，在DRG支付之外另行支付；2.具体有哪些项目，需要新增哪些项目，需要与当地的医保局沟通。
问题七 医保局用历史病历数据跑出来的病种分值表，会发现在现有的分值表里找不到自己现有的病种或术种，也就是说病例入不到一个合理的病种组，而导致入组异常，高倍率甚至极高倍率或空白病种；还有按照国家相关规范填写的疾病诊断和手术操作编码，远不及不规范的编码分值高，也就是说具体特指的病种分值远低于未特指不具体的垃圾编码的病种分值，这些情况如何处理？
艾登解答 2.同时，针对分值倒挂的问题，要积极主动向医保局进行申诉和反馈。
问题八 老年科面临的病人多数合并多种疾病，应该按照什么方式执行DIP？
艾登解答 DIP使用辅助目录的方式，解决多种并发症的问题。国家DIP分组和支付规范规定考虑如下辅助目录：
问题九 我院是全国71个DIP试点城市中的三级甲等综合医院，目前处于DIP预付费阶段，还没有进行年终清算，也不知道各个病种的标杆值，而且在2021年医保系统升级以后，当地医保局端系统功能始终不完善，医院一直无法获得提交清单后的审核结果，更不知道医保基金的征缴情况，无法预测病种的盈亏，这种情况下，如何对临床进行控费管理？
艾登解答 1.针对“医院一直无法获得提交清单后的审核结果”的问题，医院需要通过第三方协作，具备院内分组的能力；2.针对“更不知道医保基金的征缴情况”，需要等待医保局公布本地支付标准后才能指导确切的盈亏；但是可以通过第三方协助，按照同类医院或者地区的标杆情况进行模拟测算。
问题十 如何有效发挥基于临床路径的DRG运营？DRG付费在实际支付中对临床诊断用药方案影响？
艾登解答 2.费用结构的重点在药品和耗材，需要通过医嘱数据的详细分析，筛选可以减少、可以替换的药品和耗材。
问题十一 在中医院哪种支付方式更合理？中医科室建设如何利用新的支付方式扬长避短更好的发展？
艾登解答 2.中医科室需要根据数据分析病种结构、费用结构等，再通过对标分析，确定优势病组，劣势病组，并采取差异化的管理措施，才能更好的发展。
问题十二 医疗资源的分布不均衡，分级诊疗的难推进，怎样通过支付方式的改革进行干预？
艾登解答 利用基层病组去实现医保对分级诊疗的引导作用。基层病组不体现机构系数，三级和二级医院是一样的支付标准。
问题十三 成本核算方法中哪个方法更适用于医院，更方便计算成本？
艾登解答 1.DRG成本核算方法推荐自上而下法（参数分配法），相比较其他两种算法更准确，核算科学合理，依据诊疗行为，且操作性和推广性强；2.成本收入法（服务单元叠加法）默认了收费定价的合理，不是用真实发生成本核算，无法直接根据成本项目结构进行分摊与溯源分析，影响细化绩效考核指标；自下而上法（项目叠加法）对医疗服务项目设置的合理性及信息系统依赖性强，计算路径较长、工作量大、系统建设实施难度大、周期长，且采用历史数据核算项目单位成本作为下一年度成本使用，导致DRG/DIP成本偏差，不能反映真实成本情况。
问题十四 DIP分组后按分值付费，重症监护室患者综合多种疾病，怎么应对？
艾登解答 1.要站在全院的角度去思考问题，而不能站在一个科室的角度，如果全院不亏损，维持现状；2.如果全院亏损，应该通过优化其他科室亏损较多的病组，如通过临床路径优化药品耗材等，利用优化出来的空间来弥补重症监护室的损失。
艾登解答 1.远低于支付标准的病组或者病例，其实是存在诊疗不足，这类病人必要的检验项目，是有增长空间的；2.高于支付标准的病组或病例，控制的点首先是在药品和耗材上，避免出现过渡检验、检查等费用即可。
以上就是第20期【悦励会员日】会前提问解答，希望能为各位老师带来帮助~ 另外，艾登科技作为新医改的亲历者，始终以助力医院“降本提效”为目标，专注于医疗行业内大数据深度挖掘以及人工智能应用，保障医院在DRG/DIP支付改革中“双高（高质量&高效率）”发展。在医院快速发展变化的当下，如贵院在DRG/DIP支付方面有相关技术或数据的需求（具体业务可见下表），请扫码联系我们~ 
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