Chronic Kidney Disease: Balancing Nutritional Needs with Nutrition Prevention of Kidney Stones Cite this chapter Holewinski, T., Penniston, K.L. (2018). Chronic Kidney Disease: Balancing Nutritional Needs with Nutrition Prevention of Kidney Stones. In: Lowry, P., Penniston, K. (eds) Nutrition Therapy for Urolithiasis. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-319-16414-4_13 许多肾结石患者也有需要营养管理的合并症。慢性肾脏病（CKD）是一种相当常见的合并症，根据肾功能不全的严重程度，与多种饮食建议相关。CKD 患者的营养管理很复杂，取决于 CKD 的分期和其他患者特异性因素。有肾结石复发风险的患者的营养管理也受到患者特异性因素以及与结石类型和潜在医学因素相关的因素的驱动。本章的目的是概述与CKD相关的一般营养管理概念，描述其基本原理，确定感兴趣和关注的特定营养素，最后，就如何将结石预防饮食建议与CKD饮食建议相结合提供观点。 超过2600万美国人20岁以上的肾结石患有慢性肾病（CKD）。肾脏疾病慢性肾脏病（CKD）是美国第九大死因[ 1，2]。CKD的危险因素包括糖尿病、高血压、心脏和心血管疾病、吸烟、肥胖和肾脏结构异常[2]。家族史也被认为是CKD的危险因素[3]。CKD的特征是随着时间的推移肾功能逐渐丧失。当基于血肌酐的估计肾小球滤过率（eGFR 或 GFR）<60 mL/min/1.73 m 时，可诊断为 2 和/或有肾损伤超过3个月的证据，伴或不伴GFR降低[ 4]。这些证据可能包括持续性白蛋白尿（定义为每克尿肌酐>30mg白蛋白）、蛋白尿或排除其他病因后的血尿[4，5]。虽然糖尿病是肾脏疾病的主要原因，但高血压是终末期肾病（ESRD）的第二大原因，CKD的最后阶段，也被称为肾脏“衰竭”。2011年，糖尿病或高血压被列为每10例ESRD新病例中7例的主要原因[2]。非裔美国人患ESRD的可能性大约是白人的3.5倍;西班牙裔/拉美裔人患ESRD的可能性是非西班牙裔人的1.5倍[6]。 2002年，国家肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议（NKF KDOQI）发布了治疗指南[ 7 ]，根据GFR将CKD患者分为五个阶段（表 13.1 ）。与较不严重的CKD患者相比，CKD 3-5期患者在发生ESRD之前进展至ESRD或死亡的风险增加[ 8 ]。2009年，肾脏疾病：改善全球结果（KDIGO）组织召开了一次会议，之后成立了一个国际工作组，以审查和更新NKF KDOQICKD指南[ 4 ]。由于KDIGO指南在营养管理方面最终与NKF KDOQI指南几乎没有区别，因此在此不再进一步讨论。 慢性肾脏病的阶段 一个 描述 eGFR b （毫升/分钟/1.73 米 2 )1 肾损伤伴 GFR 正常或升高 ≥90 2 肾损伤伴GFR轻度下降 60–89 3 GFR 中度下降 30–59 4 GFR 严重下降 15–29 5 肾衰竭 <15或透析
一个 慢性肾脏病（CKD）阶段1和2;通过男性的斑点白蛋白与肌酐比值估计的肾脏损伤>17或女性的>35，至少两次测量
b 使用基于年龄、性别、种族和血清肌酐校准的肾脏疾病饮食调整研究方程估计血清肌酐肾小球滤过率 （eGFR）
CKD 患者的早期营养干预极其重要，但很复杂。虽然某些饮食影响，包括营养不良，可能会加速易感个体的肾功能下降，但肾功能本身的下降会降低患者的营养状况。因此，必须一起评估CKD所涉及的肾脏病理学与饮食摄入之间的相互关系。CKD早期阶段营养管理的主要目标是通过以下方式延缓肾脏疾病的进展：（a）预防蛋白质能量营养不良，（b）通过减少/调节蛋白质摄入量（如果过量）来平衡饮食和/或增加水果和蔬菜的摄入量（如果缺乏），（c）尽量减少饮食诱导的尿毒症毒性，（d）管理糖尿病并促进饮食中良好的血糖控制， （e）控制血压[ 9 ， 10 ]。描述了CKD患者健康饮食的一般指南（图 13.1 ）。但是，由于个体在CKD的饮食因素和基线饮食习惯方面存在差异，因此上述目标可以通过适当的个性化和优先营养干预来实现。注册营养师（RDN）（尤其是具有肾脏疾病专业知识的营养师）在整个护理期间评估和监测患者的营养状况，以确定何时以及应实施哪些饮食干预[ 5 ， 9 ]。
慢性肾脏病患者1-5期的健康营养和生活方式概念（改编自2015年美国人膳食指南） 营养不良和慢性肾脏病 CKD的营养不良很常见，其定义为长时间摄入蛋白质和/或能量不足，导致脂肪和/或肌肉减少（肌肉储存丧失）[ 11 ]。CKD患者的营养不良与发病率和死亡率增加有关;其病因是多因素的[ 5 ， 9 ， 12 ]。营养不良最终可能导致精力丧失、康复和生活质量差以及死亡[ 12 ]。许多非饮食因素导致CKD患者营养不良（图 13.2 ）。
虽然常见的传说是任何形式的CKD患者都应减少蛋白质摄入量，但研究一致报告口服摄入不足，特别是蛋白质摄入不足，是导致营养不良的主要因素，包括GFR仅轻度下降（即<50 mL/min）的患者。研究进一步证明，随着GFR的下降，膳食蛋白质摄入量逐渐下降[ 12 ， 13 ]。肾功能下降患者因蛋白质摄入不足而导致营养不良的原因尚不完全清楚，但过度的饮食限制被认为会导致营养不良[ 4 ， 9 ， 10 ， 11 ， 12 ]。虽然“肾脏饮食”的一般饮食建议是限制蛋白质，钠，钾，磷和液体，但一般饮食建议不应适用于个人。并非所有CKD患者都应限制上述药物的摄入量，尤其是那些既往营养不良和口服摄入不良的患者。只有在评估了每位患者的营养状况和饮食习惯，并且明确并证明需要改变饮食后，才应进行饮食干预[ 5 ]。这是由RDN开发，规定和实施的医学营养疗法的作用。显示了肾脏疾病每个阶段的特定饮食参数（表 13.2 ）。 营养参数 阶段 1–4 CKD 第5阶段：血液透析 第5阶段：腹膜透析 移植 蛋白质（克/公斤/天） 0.6–0.75，来自 HBV 食物来源的 ≥50% 千卡 一个 1.2 含来自 HBV 食物来源的 ≥50 % 千卡 一个 1.2–1.3，来自HBV食物来源的≥50%千卡 一个 最初，1.3–1.5 维护，1.0 能量（千卡/公斤/天） 如果<60岁， 35 如果<60岁， 35 如果<60岁， 35 25–30 用于维护;如果营养不良或体重不足，则更多 如果≥60岁，30-35岁 如果≥60岁，30-35岁 如果≥60岁，30-35岁（包括透析液的卡路里） 钠（毫克/天） 2,000 2,000 2,000 不受限制;监测用药效果 钾（毫克/天） 不受限制，除非血清钾高 2,000–3,000 3,000–4,000 不受限制，除非存在高钾血症;监测药物效果 磷（毫克/天） 是否需要限制（如果有的话）取决于血清水平 800–1,000 800–1,000 不受限制，除非存在高磷血症 钙（毫克/天） 1,200 ≤2，000来自饮食和药物 ≤2，000来自饮食和药物 1,200 流体 如果尿量正常，则不受限制 1，000 mL/天 + 尿量 监测：1，500–2，000 毫升/天 除非另有说明，否则不受限制
一个 乙肝病毒 高生物价值
CKD患者的一般膳食指南 在开始任何饮食限制或其他修改之前，早期CKD患者可能不需要特定的营养治疗，而是可以遵循一般健康饮食指南，例如NKF KDOQI（表 13.2 ）或2015年美国人膳食指南（附录X）所提倡的指南。2010年版首次纳入了针对一般人群心血管疾病风险降低的建议[ 14 ]。该指南包括减少超重和肥胖的建议，包括水果，蔬菜，全谷物，低脂乳制品，瘦肉蛋白食品和植物油，同时限制饱和脂肪酸，反式脂肪酸，胆固醇，过量糖，钠和精制谷物。2015年指南[ 15 ]发布后，与2010年相似，许多人质疑它们是否可以或应该应用于CKD患者[ 16 ]。停止高血压饮食方法（DASH）饮食（附录X）是一套促进相对丰富的水果、蔬菜、钙摄入和降低钠摄入量的指南，已被提议作为能够减少CKD进展的一般饮食[ 17 ， 18 ]。需要注意的是，应监测 CKD 患者是否存在高钾血症和高磷血症，特别是因为上述膳食指南共同建议钾摄入量相对较高（尤其是 DASH 饮食），因此普遍认为这些指南适用于 CKD 患者，应根据需要进行个体修改， 特别是如果/当患者进展到晚期。 CKD患者的个性化饮食处方 个体化医疗营养疗法由RD在评估患者的病史、肾功能和营养状况后设计和实施。以下是 CKD 患者需要考虑的关键方面。 蛋白 CKD 1 至 4 期患者的最佳膳食蛋白质摄入量存在争议。先前的研究表明，严格控制膳食蛋白质和磷可以延缓慢性肾脏疾病的发作。这种临床教条受到了质疑;然而，低蛋白饮食对CKD进展的长期影响尚不清楚[ 4 ， 5 ， 12 ]。在对参加肾脏疾病饮食调整（MDRD）研究的患者进行的一项扩展随访中，研究人员评估了蛋白质限制对肾衰竭和死亡率的影响，发现2-3年饮食蛋白质限制对非糖尿病肾病进展的疗效值得怀疑[ 19 ]。由于这项研究和其他具有类似发现的研究，并且鉴于CKD患者的营养不良率较高，特别是蛋白质 - 卡路里营养不良，许多临床医生呼吁在CKD的早期阶段放宽饮食蛋白质限制。最终，个体患者评估和评估的结果应指导对 CKD 患者的任何营养干预或限制。患者的蛋白质和总能量需求应根据其GFR功能进行个体化（表 13.2 ）。 能量和脂肪 CKD1至4期稳定患者摄入0.8g/kg/日蛋白质的热量需求与正常健康人相当[ 4 ， 7 ]。饮食中碳水化合物和脂肪摄入不足会导致蛋白质分解代谢产生能量，并在血液中过量积累含氮废物。当能量摄入达到最佳状态时，氮气平衡变得更加积极。这是有益的，因为足够的卡路里摄入量允许膳食蛋白质用于蛋白质合成和维持肌肉组织，而不是用于能量。因此，采用低蛋白饮食的CKD患者必须消耗更多的卡路里，最高可达30-35千卡/kg/日[ 20 ， 21 ]。由于许多晚期 CKD 患者的蛋白质摄入不足，在某些情况下，由于 CKD 早期阶段的摄入不足，他们容易在透析开始时营养不良。透析时，建议根据60岁以下个体的理想体重（附录X）每天摄入35千卡/千克的能量。对于60岁及以上的人，建议每日30-35 kcal/kg[ 22 ]。例外情况包括肥胖患者（>理想体重的120%），为了减轻或维持体重，可能建议每kg体重减少卡路里，以及营养不良患者，他们需要更多的热量来补充体重[ 11 ， 12 ， 13 ]。 钠 钠是一种细胞外电解质，对调节体液平衡至关重要。健康的肾脏通过调整尿钠排泄来维持钠平衡，以响应膳食钠的摄入。钠的过滤在CKD中减少，尿量减少。钠需求应根据患者的血压和体液平衡进行估算。在CKD的早期阶段，膳食钠摄入量通常限制在每天2，000-4，000mg[ 5 ， 9 ]。虽然高于估计的充足摄入量（附录X），但这对大多数人来说是一种“限制”，因为美国的典型摄入量要高得多。对于CKD的晚期，理想的做法是将钠限制在每天2000mg或更少，以帮助控制高血压，并避免少尿或无尿患者的过度口渴和液体消耗[ 4 ， 5 ， 22 ]。 钾 钾是一种细胞内电解质，在肌肉收缩中起着关键作用。肾小管排泄钾的能力随着 GFR 的降低而降低。随着GFR的降低，可能会发生高钾血症，这与心跳不规则甚至死亡有关。在这种情况下，钾限制在2，000-3，000mg/d是必要的，以将血清水平维持在正常范围内[ 4 ， 5 ]。在血液透析患者中，钾在治疗之间积聚在体内，除非患者有足够的胃肠道或尿液损失。因此，血液透析患者经常被限制饮食中的钾，以避免高钾血症。食用钾密集食物、使用钾补充剂、使用高血压药物（例如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂）、低胰岛素血症或酸中毒会加重高钾血症。与钠不同，钾不能在食物中品尝，也很少列在食品营养标签上，这给教育带来了独特的挑战[ 23 ， 24 ]。 磷 CKD减少维生素D的激素原版本向活性骨化三醇1，25（OH 2 ）D 3 在正常的肾功能中，控制胃肠道对磷和钙的吸收。肾脏每天过滤约7克磷;80-90%被肾小管重吸收，其余的通过尿液排泄。在 CKD 的早期阶段，通过肾小管磷酸盐吸收的适应性降低来预防高磷血症。直到 GFR 降至 <20 mL/min，高磷血症才在临床上变得明显。此时，饮食应限制在800-1，000mg /日[ 4，5]。与钠一样，这个量实际上超过了磷的推荐膳食允许量（附录X），这是成人700毫克/天的，但代表了一种“限制”，因为美国的成年人通常消耗更多的磷。随着CKD的发展，仅靠饮食往往无法控制血清磷;因此，需要采取其他措施，例如磷酸盐结合药物或非处方药（例如碳酸钙）。应注意防止磷耗竭，因为低血清磷会加重其他类型的骨病[24]。磷在动物源性食物中含量最高，包括乳制品。然而，磷添加剂也显着增加了膳食磷酸盐负担，并用于增强食品的持水能力，增加pH值以减缓肉类变色，减少烹饪损失，延缓氧化酸败，有助于微生物保护，并优化食品的质地特性。制造商不需要在食品标签上列出磷含量，也不需要列出添加剂的磷含量。因此，饮食中真正的磷负担没有反映在用于分析食物营养成分的数据库中[25]。 钙 由于饮食中蛋白质和磷的限制，膳食钙的摄入量通常也很低。然而，GFR 为 10–40 mL/min/1.73m 的患者需要钙摄入量为 1，200–1，500 mg/天 2 .GFR <10 mL/min/1.73 的晚期 CKD 患者 2 可能需要高达2，000毫克/日[ 4，5，26]。NKF KDOQI指南建议，随着患者进入4期和5期，饮食和粘合剂中的总元素钙不得超过2，000mg/d[4]。接受活性维生素D类似物治疗的患者可能需要较少的钙，在800-1，000mg/d范围内，以避免血管钙化，这是CKD中一个日益严重的问题[27]。 流体 通常鼓励补液[ 28 ]，在达到ESRD之前或除非患者达到ESRD，然后仅在尿量不足（如少尿）或无尿（如无尿）的患者中进行限制[ 4 ， 5 ]。液体摄入必须与尿液排出量（1-4阶段）或透析治疗期间去除的液体体积（第5阶段）相匹配。监测体重将有助于确定何时需要限制液体。 管理CKD和肾结石患者 肾结石和CKD的并发并不少见。根据许多说法，肾结石是CKD的危险因素[ 29 ， 30 ]。冰岛最近一项研究发现，复发性肾结石患者的肾功能水平明显较低，CKD年龄和性别匹配对照组的患病率较高。大约9%的肾结石患者和6%的钙结石患者患有CKD，比对照组高6-7倍[ 31 ]。管理CKD的营养需求，同时也旨在防止肾结石的形成和生长，可能是复杂的，但不一定是矛盾的。与其他疾病的营养治疗一样，CKD和肾结石患者的饮食建议应根据每位患者CKD进展和结石形成和生长的独特危险因素以及他/她的生活方式，文化，饮食习惯和饮食偏好进行调整。饮食建议还应考虑依从性障碍[ 32 ]。 根据要解决的结石危险因素，在结石预防方面可能存在冲突的领域CKD 患者最有可能预防结石，这些患者需要 （1） 由于高钾血症而限制饮食钾，（2） 由于少尿或无尿导致的液体限制，或 （3） 由于使用活性维生素 D 类似物，每日钙摄入量在狭窄的范围内，800-1，000 mg/天。这些问题将在下文中讨论。CKD患者和肾结石风险患者的营养管理的其他方面相当容易整合。 钾预防结石 在大多数成石剂中，建议使用富含钾的饮食，因为钾在饮食中经常与有机酸复合，有机酸作为碳酸氢盐前体，从而减少肾脏柠檬酸盐的吸收。在钙结石形成剂中尤其如此，其尿液柠檬酸盐排泄可能不理想或低。尿液中更多的柠檬酸盐是有益的，因为柠檬酸盐与钙结合并形成可溶性复合物。形成尿酸胱氨酸结石的患者也建议吃富含钾的饮食，因为与钾络合的有机酸的碳酸氢盐潜力可能有助于提高尿液pH值，使尿酸和胱氨酸不太可能沉淀并形成结石。最后，使用药理剂量的柠檬酸钾（一种碱化剂）在形成各种类型的结石（钙，尿酸和胱氨酸）的人群中很常见，因为它既可以增强尿柠檬酸盐排泄和尿液pH值。在CKD和高钾血症患者中（可能要到CKD后期才会发生），使用药理学钾盐和钾的饮食贡献可能需要限制。在同时进行结石预防的患者中，需要优先考虑其他可改变的危险因素 。 用于预防结石的液体 高液体摄入和大量尿量在预防结石中的重要性不容低估。除非 CKD 患者需要液体限制（这并不常见（特别是在 CKD 早期阶段），否则结石预防和 CKD 之间没有差异。然而，如果要限制CKD和结石患者的液体，则需要更加注意使其他危险因素正常化 。 钙预防结石 成人推荐膳食津贴（1，000-1，200毫克/天）区域的钙摄入量适合结石形成的人。与其他矿物质一样，适当/充分摄入和可容忍上限的“窗口”相当狭窄。钙的可耐受上限摄入量为2，000-2，500毫克/天（附录X），具体取决于性别和年龄。任何人的钙摄入不足都会损害骨骼状态。形成钙结石的人应将钙摄入量限制在1000mg/d以下，这不仅使他们面临过早骨质流失的风险，而且在近4/4世纪前被证明对预防有症状的肾结石事件无效[ 32 ]。事实上，钙摄入不足与草酸钙结石的风险较高有关，可能是由于较少的钙来控制胃肠道对草酸盐的吸收，从而减少其在尿液中的排泄。另一方面，过量的钙（在服用较高剂量钙补充剂的人中并不少见）是高钙尿症的危险因素[ 33 ]。服用活性维生素 D 类似物的 CKD 患者有血管钙沉积的风险，因此可能需要保持较低的钙摄入量。在这种情况下，患者使用钙作为草酸盐结合剂的能力可能会降低。然后应采取其他策略来降低草酸钙结石形成或生长的风险 。 结论 在CKD患者的营养管理中，实施和坚持个性化饮食建议可能是一个日常挑战，因为食物摄入量不限于每天一次甚至两次的活动。一天内的食物选择比比皆是 - 是否吃？吃什么？什么时候吃？吃多少？由于肾功能可能会随着时间的推移而改变，因此有必要进行饮食调整，这进一步使营养管理复杂化。同样，结石危险因素可能随时间而变化，需要对饮食目标进行修改和/或重新确定优先级。虽然维持肾功能的一般饮食建议与降低结石形成和生长风险的饮食建议之间几乎没有任何固有的矛盾，但整合所有建议在个体层面上可能具有挑战性。当患者进入 CKD 晚期或结石病特别具有侵袭性或复杂性时，这一点尤其如此。在任何一种情况下，同时患有肾结石和CKD的患者都将受益于RDN的关注，以确保两种情况的营养治疗的适当整合。
