早读 | 支架好还是药物球囊好？

问

支架好还是药物球囊好？支架有无寿命？再狭窄怎么办？

药物球囊（DCB）通过球囊扩张将抗增生药物快速释放至血管壁，可以达到治疗冠状动脉狭窄“介入无植入”。药物洗脱支架（DES)植入（PCI）在冠脉狭窄处除抗增生作用外还可起到支撑的效果。最新的药物洗脱支架再狭窄率在10%左右。就支架本身而言是没有寿命这一说的，且长期作用，即使小概率出现支架内再狭窄，也有办法使血管病变得到再治疗：药物球囊扩张或重新植入支架均可（欧洲心肌血运重建指南对于治疗任何形式的支架内再狭窄使用支架或药物球囊均为I类推荐（证据级别A））。一般来说，药物球囊实施和支架植入均是成熟技术，部分复杂病变（如分叉病变、扭曲钙化病变）支架植入术可能较药物球囊扩张技术上要求更高、难度更大。两者各有优缺点：药物球囊扩张可实现“介入无植入”，而支架植入血管急性闭塞的风险较低。主要血管（包括小血管）的关键部位不宜单独使用DCB，否则一旦出现急性闭塞可致灾难性后果。目前指南推荐的药物球囊应用适应症为支架内狭窄（ISR）和小血管病变，其在分叉病变、大血管、高出血风险患者中的应用尚需更多的循证医学支持。

ISR：DES ISR主要表现为内膜增生伴新生动脉粥样硬化斑块。对于既往有多层支架覆盖、支架部位有重要分支血管、不能耐受长时间双联抗血小板治疗的ISR患者，DCB更具优势。目前DCB治疗ISR指南推荐级别（I，A）。推荐使用IVUS或OCT了解支架内狭窄原因，若有明显支架膨胀不良，需高压球囊高压力扩张；支架内狭窄伴有钙化或者致密纤维化，切割或棘突球囊可以获得更好的管腔和避免预扩张球囊的滑动。

小血管：定义：血管直径≤2.75毫米或<3.0毫米。尽管支架植入在小血管与大血管内同样有效，但是对于小血管来说，植入支架后期管腔丢失更明显，ISR与临床事件发生率更高。DCB可减轻小血管的炎症反应，拥有更均匀的药物释放，长期预后更好。需要强调的是血管大小是相对而言的，小血管并非不重要的血管，且重要性与病变部位有关，某些“小血管”出现急性闭塞也能导致灾难性后果。相对健康主支近端的分支小血管开口部位高度狭窄，单独DCB处理分支血管开口可能得不偿失。主支血管全程弥漫性病变，近中段部位支架植入后，远段血管可以考虑使用DCB。右优势型的回旋支主支应用DCB出现严重后果概率较低，左优势型时右冠主支应用DCB相对安全。前降支对角支以近部位出现急性闭塞可致灾难性后果，不建议应用DCB，而其中远段（大对角支以远）应用DCB较为安全，即使闭塞一般不会引起严重临床后果。

CTO：CTO病变具有其特殊性，开通术后急性闭塞时发生灾难事件的几率较小，若预处理后无明显限制血流的夹层，可以考虑使用药物球囊，尤其对DCB有选择倾向性的患者。

急性心肌梗死：罪犯血管开通后，若血栓负荷不重，患者对植入支架有顾虑时，可考虑应用DCB。若造影显示有明显血栓，鉴于药物无法有效到达血管壁且尚无循证支持，应避免应用DCB。急诊恢复TIMI3级血流后择期介入是合理的选择。

糖尿病：部分糖尿病患者冠脉病变弥漫复杂，血管细小，支架置入后易引起血小板聚集、炎症，支架内血栓及支架内狭窄发生率较高，对于这些病变DCB较支架可能更适用。但主支血管近端病变，尽管血管直径≤2.75毫米，也不宜应用DCB。

高出血风险：老年患者及因房颤需口服抗凝药物的患者PCI术后一年内有25%-40%发生出血并发症。对于高出血风险患者，DCB较支架有明显优势。最近临床试验显示单纯DCB处理冠脉血管最短双联抗血小板时间可缩短至4周。有资料显示对于异常高出血风险（有最近出血病史或未来短期内需外科手术）者，DCB术后可应用一种抗血小板药物。

不建议使用药物球囊的情况：

①血管关键部位比如左主干、前降支、回旋支或右冠近段，估计术后出现急性闭塞可危及生命或严重后果时；

②有明显夹层（C型及以上夹层）（见图）；

③病变预处理后弹性回缩明显，残余狭窄大于30%；

④血管整体条件差或关键血管近端，不能耐受药物球囊扩张，须尽快恢复血流灌注者。

夹层分类示意图

支架与药物球囊各有适应症，只有合理的应用，患者才能获得最大的净受益，刻意过分的追求植入支架或“无支架介入”都是不可取的。