在瓣下小叶间三角成功消融的室性心律失常的电生理特征

起源左心室（LV）顶部（summit）的室性心律失常（VAs），因存在局部解剖障碍，使导管消融面临挑战。近期有研究报道指出左右瓣下小叶间三角（R-L ILT）与LV summit 具有密切的解剖关系，部分起源LV summit的VAs可以在主动脉下R-L ILT区域消融成功。但是这类在R-L ILT位置消融成功的VAs的真正起源、标测和消融特点仍需进一步探讨。

近期北京安贞医院马长生教授团队发表在《Heart Rhythm》杂志上的一项研究结果，值得大家借鉴学习。

该研究入选了28例在R-L ILT消融成功的患者并进行综合分析。研究结果显示：96%的VAs存在心电图胸前导联早移行。VAs时的V1导联的R波振幅相对较高（呈RS形，V1导联中的R波振幅 0.35±0.09mV；R/S比率 0.35±0.27），而I导联形态71%呈R型、50%呈M型。28例患者中有13例在R-L ILT、6例在左冠窦（LC）记录到最早电位。19例患者因解剖和仪器限制导致在summit交通静脉（Summit-CV）标测失败。其余9名患者，在summit-CV成功记录到最早电位，同时实现了完美的起搏标测。大多数患者（27/28）在R-L ILT和LC内的起搏标测均不理想。所有病例中，靶点均位于R-L IL的顶端。28例患者中有18例患者在靶点位置出现收缩期电位。消融导管通过逆行途径呈U型造型，可常规用于到达R-L ILT顶部。

图1：步进式标测和消融流程。

AIV=前室间静脉；ASC=主动脉窦；CV=交通静脉；EAS=最早激动部位；GCV=心大静脉；ILT = 小叶间三角; LC =肺动脉左窦; PSC=肺动脉窦；RVOT=右室流出道。

图2：14例成功在左右瓣下小叶间三角消融成功的室性心律失常患者的心电图。

图3：在R-L ILT记录到最早激动部位（EAS）并消融成功的病例。（F）在R-L ILT记录到EAS的心室收缩期电位，较体表QRS波起始提早32ms。早于在LC（-26ms）（A）、ASC（-22ms）(C)、GCV远端主干（-24ms）（D）记录到的电位,。在LC（B）和R-L ILT（G）的起搏标测均不理想。在GCV远端主干可以得到除了I导联和V1导联外（E）较好的起搏标测。H:三维解剖模型显示导管头端呈U型位于R-L ILT，该位置靠近LC（黄色圆点）和GCV（白色圆点）。暗黄色圆点代表His电位的位置。灰色、绿色、粉红色模型分别代表右室流出道、ASC和GCV。蓝点代表ASC内的EAS。I-K；三个典型的EAS位于R-L ILT的室性期前收缩病例的收缩期电位。ABLd=消融导管远端电极；ABLp=消融导管近端电极；LAO=左前斜位。其余缩写如图1所示。

图4：A-H：3例在LC记录到EAS收缩期电位，但在R-L ILT消融成功的室性期前收缩病例。R-L ILT记录到的电位晚于LC。LC和R-L ILT内的起搏标测均不理想。三维解剖模型中，消融导管头端位于LC（I、J）和R-L ILT(K,、L)。成功消融的部位位于R-L IL（导管头端）靠近LC（亮黄圆点）（K、L）。灰色、绿色、粉红色模型分别代表右室流出道、ASC和GCV。LAO=左前斜位；PA=后前位；RAO=右前斜位。其余缩写如图1所示。

图5：在summit-CV记录到EAS收缩期电位，但在R-L ILT消融成功的代表性室性心动过速（VT）病例。A-C：summit-CV记录到EAS电位，提早QRS波起始30ms（CS1-2）。R-L ILT和LC记录到的电位分别提早QRS波起始26和24ms。在R-L ILT成功消融的部位记录到一个明显的收缩期电位。summit-CV处（E）记录到完美的起搏标测，而LC（D）和R-L ILT（F）的起搏标测均不理想。G，H：通过进入冠状窦内的长鞘逆行注射造影剂行冠状静脉造影，显示6F冠状窦（CS）导管进入summit-CV，并非进入AIV。I，J：GCV远端分支示意图和三维（3D）CT图像显示summit-CV（红色箭头）位于LC和R-L ILT之间。K-N：X线和3D解剖模型显示成功消融部位在R-L ILT。消融导管头端位于R-L ILT，解剖上靠近summit-CV（6F CS导管远端区域）。summit-CV位于LC（RVOT 3D模型中的粉色圆点）和R-L ILT（消融导管头端）之间。绿色、灰色、棕色模型分别代表右室流出道、ASC、R-L ILT。AO=主动脉，LC=肺动脉左窦；LCC=左冠窦；NCC=无冠窦；RCC=右冠窦；其余缩写如图1、4所示。

图6：A，B: CartoSound 三维解剖模型显示成功消融的部位位于R-L ILT，导管通过逆行途径呈U型贴靠。心腔内超声证实消融导管头端（红色箭头）位于R-L ILT（C）。（D）为R-L ILT解剖示意图。通过导管头端造影显示逆行（E，F）途径和穿间隔（G，H）途径下的R-L ILT（白色虚线三角）。2F导管头端位于summit-CV (E，F)，非常靠近R-L ILT。灰色渐变3D解剖模型代表ASC。绿色部分代表左冠窦（LCC）。粉色部分代表（RCC），亮绿部分代表无冠窦（NCC）。蓝点显示消融点位于R-L ILT。Ao=主动脉；LCA=左冠状动脉；LV=左室；RCA=右冠状动脉；其余缩写如图1、4、5所示。

总    结

该研究提示：在R-L ILT成功消融的VAs具有独特的生理特征，R-L ILT可能是起源于LV summit基底部VAs的心内膜面消融靶点。

文献来源

PMID：34438043

责编 | 审校：杜先锋

编译：傅国华

编辑：方任远