Nephroureterectomy for Upper Tract Urothelial Carcinoma: Indications and TechniqueCite this chapterMargulis, V., Ghandour, R.A., Singla, N. (2021). Nephroureterectomy for Upper Tract Urothelial Carcinoma: Indications and Technique. In: Kamat, A.M., Black, P.C. (eds) Bladder Cancer. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-70646-3_38 根治性肾输尿管切除术（RNU）仍然是治疗上尿路上皮癌（UTUC）的金标准。在本章中，我们将讨论手术的适应症和准备，包括全身和膀胱内化疗的使用和时机。我们讨论了我们在执行 RNU 中的手术技术，在我们的机构中，这在很大程度上已转向微创方法。基于目前关于围手术期使用膀胱内化疗的证据，我们在 RNU 时常规在术中滴注丝裂霉素 C，并切除膀胱袖带以减少膀胱内复发。我们通常还以模板方式进行淋巴结清扫，特别是在高危患者中。最后，我们提供了避免和管理在 RNU 期间或之后可能出现的常见并发症的提示。 上尿路尿路上皮癌 肾输尿管切除术 淋巴结清扫 微创手术 适应症 手术技术 并发症
介绍 上尿路尿路上皮癌 (UTUC) 占尿路上皮肿瘤的 5-10%。UTUC 肿瘤位于肾盂的频率约为输尿管的两倍，并且在 10-20% 的病例中为多灶性 [ 3 , 4 ]。近 60% 的 UTUC 肿瘤在诊断时是局部侵袭性的，25% 的患者存在区域转移 [ 5 ]。不幸的是，鉴于这种疾病的罕见性 [ 1 ]，有关 UTUC 管理的高级证据有限，尽管越来越多的证据表明存在不同的疾病 。目前 UTUC 的金标准治疗仍然是根治性肾输尿管切除术 (RNU) 和膀胱袖套切除术 [ 1]，尽管部分/远端输尿管切除术、内窥镜消融和其他保留肾单位的方法的使用一直在增加，以尽量减少与肾功能损害相关的发病率，同时保持肿瘤疗效。在本章中，我们特别关注 RNU，包括 RNU 的适应证、手术准备、术中技术、常见并发症的处理以及相关注意事项。我们主要关注我们的制度方法，并用支持我们实践的相关当代证据来补充我们的讨论。虽然在适当的患者中。我们还提供保留肾脏的方法, 对这些方法的讨论超出了本章的范围。
RNU的适应症和准备诊断怀疑为尿路上皮癌（例如血尿、腰部平原或偶然的肾脏或输尿管肿块）时，我们通常采用排泄性尿路造影进行横断面成像以全面评估肾脏和输尿管。计算机断层扫描尿路造影 (CTU) 是我们首选的成像方式，因为它具有出色的检测 UTUC 的灵敏度和特异性 [ 1 , 9]，尽管对于有接受静脉碘造影剂禁忌症的患者，磁共振尿路造影 (MRU) 或逆行肾盂造影以及非造影剂增强的尿路横截面成像是可接受的替代方案。为了在病理学上确认尿路上皮癌，我们最好通过输尿管软镜检查获得组织活检（这进一步使内窥镜评估膀胱能够排除伴随的膀胱癌，大约 20% 的 UTUC 病例存在 [ 3]，以及肾盂和输尿管的完整视觉评估），尽管偶尔使用经皮活检。活检提供了重要的病理信息，包括肿瘤分级、结构和位置，这对于选择患者进行术前化疗和保留肾单位的选择至关重要。尽管尿细胞学检查对 UTUC [ 10 ] 的敏感性有限，但我们经常从可疑一侧或双侧获得尿细胞学冲洗液。一旦 UTUC 的诊断得到确认，我们将通过胸部 CT 和实验室评估（综合代谢特征、全血细胞计数）完成临床分期检查。尽管由于组织获取有限和更深的活检存在穿孔风险，UTUC 肿瘤的内镜局部分期非常困难，但输尿管镜活检分级与最终病理分级具有相对更好的一致性 。我们开发了 并最近改进了 [ 14 ]] 使用多重变量准确预测高风险、非器官局限疾病的术前模型。一般来说，在不排除合并症的非转移性患者中，我们根据主要由肿瘤位置、病灶和分级驱动的综合因素为患者提供 RNU。虽然我们将远端输尿管切除术保留为远端输尿管的单灶性/有限受累，但无论分级如何，如果近端输尿管和/或肾盂受累并伴有高级别或浸润性病变、多灶性病变或大体积病变，我们将采用 RNU不适合内镜消融的低风险疾病。虽然我们当然对功能性孤立肾受累的患者谨慎使用 RNU，但必须权衡进行肿瘤学较差手术的风险与肾功能保留。鉴于仅活检导致局部分期不足的风险以及 RNU 后肾功能丧失可能会妨碍接受肾毒性化疗的辅助治疗 [ 15、16、17、18 ] ，因此我们给予以顺铂为基础的新辅助化疗 (NAC) 的门槛较低) 在肾功能正常的患者中进行 RNU 之前，尤其是那些具有高风险特征的患者（例如，活检中的高级别肿瘤、肾积水、放射学浸润），我们最近展示了一项 II 期试验的结果，证明了 NAC 之前的疗效用于高级 UTUC 的 RNU (NCT02412670) [ 19]。我们首选的 NAC 方案包括吉西他滨和顺铂 (GC) 或加速甲氨蝶呤、长春碱、多柔比星和顺铂 (aMVAC)，我们通常会在 NAC 完成后 1 个月尝试进行 RNU，以便从化疗中充分恢复，并进行再分期成像手术前。同时，如果患者有广泛的合并症或功能失调，咨询适当的专家（例如，心脏病学、肺病学）可能有助于优化患者在手术前的总体健康状况。对于因肾功能不佳而不适合顺铂的患者，我们直接进行 RNU，而不是采用含卡铂的方案，这可能会过度延迟有效治疗。
手术技术方法 手术外科医生对患者解剖结构的术前检查（包括身体检查和放射影像检查）至关重要。在进入手术室之前，必须预见到任何异常或重复，包括重复的肾血管或收集系统。在整个手术过程中必须遵循肿瘤学原则 [ 5 ]，包括避免进入泌尿道以防止肿瘤播种、早期夹闭输尿管以限制在肾脏和输尿管操作期间肿瘤细胞顺行播种到膀胱中，以及切除输尿管。标本（肾、输尿管和膀胱袖带）整体。 在手术室，麻醉诱导和插管后，我们的做法是膀胱内滴注丝裂霉素C（MMC）并夹住导管1小时，以降低膀胱内复发的风险。这种做法基于随机前瞻性证据，证明在手术后 72 小时内单剂量的膀胱内化疗（MMC 或吡柔比星）可以显着降低术后第一年内膀胱内复发的风险 [ 20 , 21 , 22 , 23 ]。尽管有这些数据，术后 MMC 的精算利用率很低（51%），但是 [ 24]。虽然最初的试验调查了膀胱内药物在术后环境中的使用，但我们通常在手术开始前立即进行滴注。我们将导管无菌准备好进入手术区域，并在手术 1 小时后将 MMC 引流（在进行膀胱切开术之前），以防止 MMC 逃逸到腹膜内空间。这种方法需要在病例结束时更换新的导管。 我们越来越多地使用微创 (MIS) 方法（传统腹腔镜或机器人辅助）治疗 RNU，即使是侵入性或大肿瘤。多项研究，包括腹腔镜与开放式 RNU [ 25 ] 的随机对照试验，揭示了 MIS 和开放式方法在肿瘤学上相似的结果，使用 MIS 的发病率较低 [ 25 , 26 , 27 , 28 , 29]。在极少数情况下，我们会选择开放式方法——即某些因素会妨碍安全执行 MIS 的情况。必须对患者的心肺储备进行术前评估，以耐受长时间侧卧位注气。此外，广泛的既往手术史可能导致相当大的腹膜内瘢痕或粘连，这可能会增加 MIS 的技术难度。当我们进行开放式 RNU 时，我们的首选是让患者仰卧并采用中线入路，以便通过单个切口进入肾门和输尿管膀胱交界处。然后可以通过相同的切口提取标本。对于本章，我们将主要集中讨论使用机器人辅助的首选方法。 在 MIS 方法中，患者采用改良的侧卧位，患侧呈现，同侧手臂固定在胸部。优选无菌接近导管。手术台在脐部水平弯曲。使用通过脐部插入腹膜内空间的气腹针可以实现 15 mmHg 的充气，但在更肥胖的患者中，我们更喜欢将所有套管针吹入并侧向移动。插入套管针时，患者向操作者旋转 17 度，以最大限度地减少腹膜内内容物的干扰。在传统的腹腔镜方法中，我们的端口部位模仿标准腹腔镜根治性肾切除术中使用的部位，并且可以通过 Gibson 切口实现输尿管和膀胱袖带的远端解剖。在机器人方法中，我们利用第四个机械臂，可以放置在髂前上棘附近或中线附近。使用第二个辅助端口可能有助于远端解剖。在对右肾进行手术时，我们会在颅侧使用额外的肝脏牵开器。 我们首先释放任何粘连并从内侧反射肠道以暴露肾脏。我们识别输尿管并应用至少两个夹子以防止在操作过程中顺行播种肿瘤细胞而不分裂输尿管。肾切除部分的其余部分以微创根治性肾切除术的典型方式进行，但需要注意的是输尿管永远不会分开，肾上腺几乎是常规的。我们开发肾脏的后平面并使用血管内吻合器来分割肾门。我们建议明智地在肺门周围使用夹子，以免妨碍订书机。如果有必要，与大血管齐平缝合对于确保清除淋巴组织也很重要。在此之后，完成上侧和侧向解剖，Gerota 筋膜的尾部被分开（缝合或烧灼），因此肾脏仅由输尿管拴住。我们通常在此阶段进行模板淋巴结清扫 (LND)，并将同侧腹膜后淋巴结作为单独的样本提交（请参阅下面的部分）。当输尿管进入骨盆时，我们通过圆周解剖和追踪输尿管继续进行尾部解剖。在此步骤中（以及在下肾极的解剖过程中，特别是对于较大的肾脏），警惕髂总血管的位置至关重要。由于输尿管在进入骨盆之前直接穿过这些血管，粗心的解剖可能会导致严重的血管损伤。我们通常在此阶段进行模板淋巴结清扫 (LND)，并将同侧腹膜后淋巴结作为单独的样本提交（请参阅下面的部分）。当输尿管进入骨盆时，我们通过圆周解剖和追踪输尿管继续进行尾部解剖。在此步骤中（以及在下肾极的解剖过程中，特别是对于较大的肾脏），警惕髂总血管的位置至关重要。由于输尿管在进入骨盆之前直接穿过这些血管，粗心的解剖可能会导致严重的血管损伤。我们通常在此阶段进行模板淋巴结清扫 (LND)，并将同侧腹膜后淋巴结作为单独的样本提交（请参阅下面的部分）。当输尿管进入骨盆时，我们通过圆周解剖和追踪输尿管继续进行尾部解剖。在此步骤中（以及在下肾极的解剖过程中，特别是对于较大的肾脏），警惕髂总血管的位置至关重要。由于输尿管在进入骨盆之前直接穿过这些血管，粗心的解剖可能会导致严重的血管损伤。当输尿管进入骨盆时，我们通过圆周解剖和追踪输尿管继续进行尾部解剖。在此步骤中（以及在下肾极的解剖过程中，特别是对于较大的肾脏），警惕髂总血管的位置至关重要。由于输尿管在进入骨盆之前直接穿过这些血管，粗心的解剖可能会导致严重的血管损伤。当输尿管进入骨盆时，我们通过圆周解剖和追踪输尿管继续进行尾部解剖。在此步骤中（以及在下肾极的解剖过程中，特别是对于较大的肾脏），警惕髂总血管的位置至关重要。由于输尿管在进入骨盆之前直接穿过这些血管，粗心的解剖可能会导致严重的血管损伤。尽可能从尾部解剖输尿管后，机器人通常需要脱离、调整（旋转）和重新对接，以便进入更深的骨盆。与 Si™ 机器人相比，使用 Intuitive da Vinci® Xi™ 机器人进行此操作的好处之一是增加了运动范围，使悬臂能够简单地旋转和重新接合。相比之下，Si™ 机器人通常需要重新调整与手术台接触的角度，以优化骨盆通道。在重新对接机械臂时，可能会根据其位置和患者的身体习惯使用先前的套管针；但是，如果重复使用原来的套管针会导致骨盆过度挣扎，那么我们会保持较低的阈值，以便在需要时插入额外的套管针。我们通常会连同输尿管一起切除一段膀胱袖带，并分两层关闭膀胱切开术（有关技术考虑，请参阅下面的部分）。一旦肾脏、输尿管和膀胱袖带完全分离整块，它们立即被放入标本袋中。对于提取，我们经常以类似于 Gibson 切口的方式延伸尾部套管针切口之一。由于肌肉分裂可能会加剧术后疼痛，并且由于 Gibson 切口可能会横断上腹血管，我们偶尔会做一个单独的低中线切口进行提取，尽管延伸下象限端口部位避免了额外切口的需要。提取后，我们使用运行的 1 号聚二恶烷酮 (PDS) 缝合线关闭提取部位的筋膜。然后重新插入腹腔镜相机并对腹部重新充气，以在视觉上确保没有肠道被束缚在切口闭合处，并评估肾窝和邻近器官的出血情况。将 Jackson-Pratt (JP) 引流管放置在骨盆中靠近膀胱修补术的位置，在直视下移除套管针，膀胱袖套的管理 在 RNU 时切除膀胱袖套被认为是黄金标准 [ 1 ]，我们的机构系列 [ 30 ] 除其他外 [ 31 ] 显示，在 RNU 切除膀胱袖套可降低膀胱内复发率。因此，我们的做法是常规切除膀胱袖套，根据最近对监测、流行病学和最终结果 (SEER) 数据库的一项研究，这种做法的使用正在增加 [ 32]。我们建议分开同侧内侧脐韧带并放下膀胱的同侧，以促进输尿管最远段的解剖。用盐水填充膀胱也有助于描绘解剖结构和确认进入膀胱。在进行膀胱切开术之前，重要的是通过膀胱周围的脂肪围绕远端输尿管进行圆周解剖，直到逼尿肌和输尿管裂孔明确明显，逼尿肌的一小部分边缘清除了脂肪，以促进膀胱修补术期间的重建。确认膀胱中没有残留 MMC 也很重要。一旦清楚地划分裂孔，就可以进行膀胱切开术，确保膀胱粘膜的一小部分边缘与输尿管标本连续。在完全分离输尿管之前，我们发现在膀胱切开术的顶点放置带刺缝合线（例如，2-0 V-Loc™）将有助于保持闭合张力。然后将剩余的输尿管及其膀胱袖口分开并放入标本收集袋中与肾脏整体。值得注意的是，在输尿管远端肿瘤的情况下，我们可以考虑在膀胱袖带周围应用腹腔镜 Satinsky 夹并切除夹子远端，以防止肿瘤从输尿管溢出。然后分两层完成膀胱缝合术，注意不要用缝合线堵塞对侧输尿管口。将膀胱粘膜可视化并将其纳入内部闭合以避免膀胱修复泄漏也很重要。然后我们通过膀胱内滴注无菌盐水（通常 120-180 cc 就足够了）来测试闭合情况，并在病例结束时在骨盆中留下 JP 引流管。如果在病例开始时进行膀胱内 MMC，按照我们的常规做法，我们还确保更换新导管。淋巴结管理尽管尚未明确确定常规 LND 在管理 UTUC 中的作用 [ 1 ]，但我们经常在 RNU 期间同时进行 LND，尤其是对于高危疾病或预后不良的情况。在执行 LND 时，我们更喜欢模板化方法而不是“采摘”方法[ 33、34]。我们使用的模板取决于肿瘤位置和淋巴结病的存在。通常，对于右肾盆腔、近端和中段输尿管肿瘤，我们会切除同侧肺门、腔静脉旁、腔静脉后和主动脉腔静脉间淋巴结。对于左肾盂、近端和中段输尿管肿瘤，我们切除同侧肺门和主动脉旁淋巴结。对于更远端的输尿管肿瘤，我们将考虑切除同侧髂总、髂外、髂内和闭孔淋巴结。更广泛的 LND 会增加淋巴囊肿和乳糜腹水的风险，尤其是左侧乳糜池的位置；因此，我们建议在 LND 期间自由使用夹子和双极电凝。常见并发症的处理根据我们的术后加速恢复方案，我们在 RNU 后的常规术后管理需要明智地使用静脉输液、尽量减少麻醉剂、早期活动和早期饮食（术后第 0 天清流质，之后根据耐受情况进行改善）。密切监测实验室值，特别是全血细胞计数、肌酐和电解质以及来自 JP 引流管和导管的不同输出。通常会检测 JP 液中的肌酐，如果与血清一致，则在出院前取出引流管。出院的突发事件包括饮食耐受性、肠功能恢复、行走、充分的疼痛控制和血清肌酐的平台期。必须指导患者进行家庭导管维护，并且通常在术后 1 周返回诊所取出导管。除非担心漏尿，否则我们通常不会在移除导管之前进行膀胱造影。毫无疑问，在 RNU 期间或之后可能会出现并发症，外科医生必须做好充分准备以应对潜在的紧急情况。在案件开始时，谨慎的做法是提供额外的订书钉负荷和 4-0 聚丙烯缝合线，以防发生大血管损伤或失控出血。外科医生还必须为由于不受控制的出血、对充气的心肺不耐受或其他因素造成的开放转换做好准备。此外，如果基于解剖考虑或邻近结构的局部肿瘤侵袭预计会出现困难，则可能需要提前通知咨询外科服务（普通、血管或结直肠）。如前所述，如果操作不小心，髂动脉和大血管可能分别在输尿管解剖和 LND 期间容易受伤。与肾脏相邻的器官也可能处于危险之中，包括胃、脾、胰腺、肝脏和肠道。对于左侧 RNU，我们常规确保通过口胃管进行胃减压，并在解剖上肾极时小心，以免损伤胃。尽管大多数脾损伤可以使用现代止血产品（例如我们在我们机构中使用的 Floseal® 和 Surgicel® Fibrillar™）来解决，但脾出血可能是不可原谅的，如果严重受伤则需要进行脾切除术。脾门的前瞻性识别和最大限度地减少脾脏的强力回缩可以帮助预防这种情况。肠道损伤，特别是单极热损伤，可能比预期的更广泛，如果注意到，最好在术中进行肠切除和再吻合处理。对于左侧解剖，识别胰腺有助于最大限度地减少受伤的机会，但如果胰腺有相当大的撕裂伤或挤压伤，则可能需要进行远端胰腺切除术，并在左侧留置单独的胰腺引流管。病例总结及术后饮食保守推进。膈肌也可能容易受伤，特别是在上肾极后部解剖期间。如果发现膈肌损伤，通常表现为膈肌翻滚、难以维持气腹和气道压力升高，术后立即发现不稳定的输血反应性出血，需要再次手术探查和紧急感染源控制，包括评估肾门、大血管、髂血管和邻近器官。除了可能出现的标准手术并发症（伤口愈合不良、感染、筋膜裂开、血栓栓塞并发症等）外，RNU 需要考虑的其他术后并发症包括膀胱裂片引起的尿漏、肠梗阻延长、乳糜腹水或肾功能持续恶化功能。在尿漏的情况下，通常表现为高 JP 输出、升高的 JP 肌酐，有时还有化学性肠梗阻，延长 JP 和导管引流直到膀胱切开术愈合的保守治疗通常就足够了。最终的膀胱造影可能有助于在移除引流管之前确认膀胱切开术的闭合。虽然多种原因可能导致肠梗阻，但通常可以保守治疗，但即使在没有白细胞增多的情况下，也必须保持低阈值进行成像（腹盆腔 CT 与口服对比剂）以排除隐匿性肠损伤。口腔造影剂的外渗需要手术探查才能纠正，我们建议与普通外科同事一起进行。虽然由于切除功能性肾单位可以预见到急性肾损伤，但持续恶化的肾功能没有平台轨迹，特别是在很少或没有尿量的情况下，应该引起对阻塞（例如，在膀胱修补术期间）或对侧肾脏无功能。一旦排除梗阻，可能需要明智地使用液体、密切监测电解质并咨询肾病科同事。如果怀疑乳糜腹水，通常在进行性无痛性腹胀的情况下，我们更喜欢相对保守的管理策略，包括饮食措施（实施低脂中链甘油三酯饮食，或者如果更严重，全肠外营养绕过肠道）和药物（奥曲肽）。如果这些措施不成功，我们倾向于对有症状的腹水进行治疗性腹腔穿刺（并根据需要重复），直到淋巴漏自发消退。我们不需要采取迄今为止已经描述的其他措施，例如经皮栓塞、腹腔静脉分流术、35 ]。概括 在本章中，我们讨论了目前治疗 UTUC 的金标准，它仍然是 RNU 膀胱袖套切除术。我们回顾了手术的适应症和准备工作，包括我们机构在符合顺铂条件的患者中经常使用 NAC，以及术中常规输注膀胱内 MMC 以减少膀胱复发。我们还分享了 RNU 的术中技术，包括我们的机构实践，这在很大程度上已经转向使用机器人方法。根据目前管理远端输尿管的证据，我们常规切除膀胱袖带以减少膀胱内复发，并且我们倾向于进行模板化 LND，特别是在高危患者中。最后，我们提供了避免和管理常见的术中和术后并发症的提示，包括失控的出血、
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