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经方名医江尔逊如何将仲景学说“运用如神”?(附医案详解)

 小柴胡汤 2022-05-28 发布于浙江
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来源|我的中医之路

 导读 

江尔逊老中医临证四十余年,崇尚仲景学说,精究其证治规律,尤以注重实践、讲求疗效、法活机圆为其特色。

江老认为,仲景学说之所以能永葆其无限的生命力,就在于它能卓有成效地指导临床实践。现从三个方面简介其运用仲景学说之经验,以供同道参考。

以仲景六经赅杂病

江老认为,仲景之六经,乃脏腑、经络、气化之有机结合。脏腑、经络为六经之物质基础,其功能活动便是气化。不论伤寒与杂病,质言之,或脏腑、经络之实体损伤,或其气化功能失调,都离不开六经之范畴。

从临床上看,六淫着人,从阴化寒,从阳化热,每随病体而异。其发病也,单纯伤寒者少,而兼杂病者多。柯韵伯曰:“伤寒之中,最多杂病。内外夹杂,虚实互呈。故将伤寒杂病合而参之,正以合中见泾渭之清浊,此扼要法也。”(《伤寒论翼·全论大法第一》)又有单纯杂病者,其种类繁多,辨析方法亦繁杂。倘以六经赅之,可免斯弊矣。

正如柯韵伯所云,“伤寒之外皆杂病,病名多端,不可以数计,故立六经而分司之”,俾临证者“只在六经上求根本,不在诸病名目上寻枝叶”(同上注)。兹举一例以明之。

李某,女,60岁,1983年6月7日入院(西医诊断:三叉神经痛)。

患者素嗜辛辣,有长期头痛病史。入院前七天,出现右侧头部、面颊、上颌等处如针刺样疼痛,有烧灼感,尤以面部肌肉活动时疼痛加剧,并放射至患侧耳心、牙龈处,遂致张口受限,不能进食和咀嚼。曾肌注康得灵、维生素B1、维生素B12,并针灸、火罐、磁疗等均无效。入院后,无发热,局部无红肿。

遂诊为风寒头痛,予川芎茶调散加减疏风散寒,痛益甚。

江老接诊时,痛状如前,口干舌燥,苔黑无津,大便秘结。

江老以仲景六经赅之,辨为病在阳明,其病机为阳明邪热内结胃肠,兼少阴肾液亏损。

投玉女煎合升麻葛根汤、芍药甘草汤加酒军、玄参、菊花。

1剂便通,舌润,黑苔退。去酒军,续进2剂,头面痛减。守服至12剂,诸症消失。

江老自述:患者头、面、颌部疼痛,其病位恰在手足阳明经脉循行区域,是为经络病变无疑。入院前后曾用火罐及疏风散寒之剂,犹抱薪救火,固不足为训。然亦曾按经络病施治而无效,可见其病位虽在经络,实不限于经络也。

其在经络者,为显明昭著之处;其不限于经络者,为隐晦难见之处也。《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属。有者求之,无者求之。”因思患者素嗜辛辣,其胃肠素有积热可知;加以高年血枯津亏,故一经辛温疏散,火攻劫津,便口干舌燥,苔黑无津,大便秘结,此乃病入阳明也。

《伤寒论》言:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明;不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。”此例为杂病,固与太阳病无涉,然误治而亡津化燥,转属阳明之理则一。

阳明实热结滞,循经上熏于头面为痛,是痛处为标,实热结滞为本也,当以通腑泄热治本。

然高年血枯津亏之体,通泄宜缓,故变白虎、承气法,取玉女煎加酒军、玄参,泻阳明之有余,补少阴之不足;合升麻葛根汤加菊花,兼散阳明经络之热;合芍药甘草汤酸甘化阴,缓急止痛。以六经赅杂病,其效验若此。

以仲景理法统时方

江老临证,喜用经方,而不薄时方。江老认为,经方少,时方多,即使属于经方派之医者,用时方之机会亦不少。问题之实质,不在于喜用何种方药,而在于是否自觉地以仲景理法统方药。

若不以仲景理法为依归,纵使用经方,不过徒有其名而已;若以仲景理法为依归,纵使用时方,亦可获良效。而时方之迭经验证,确具良效者,江老恒视之若经方。

他反复强调:临证者但以治病救人为宗旨,原不可有经方、时方之界限存于胸中也。兹举一例以明之:

张某,女,40岁。1983年11月13日入院。

患者于入院前一日,劳动时发热脱衣,又食猪肉,当天即出现上腹痛,微呕吐,腹泻(曾解过一次血色大便)。入院时患者感剑突下剧痛,呕吐胆汁,拟诊为胆囊炎、胆道蛔虫病,乃用西药抗感染,解痉止痛。次日,疼痛移至脐部右侧,呈阵发性绞痛,有压痛感,面色潮红,低热,舌干少津,乃考虑为肠道蛔虫伴感染。

因当天又解果酱色血便一次,遂又考虑为出血性小肠炎。此后数日,疼痛一直局限在脐周,仍为阵发性绞痛;大便每日1~2次,仍为果酱色血便,曾下蛔虫2条,乃加用氯霉素、氢化可的松;中药曾用加减乌梅丸合芍药甘草汤、葛根芩连汤、小柴胡汤合香连丸等,均无效。

江老揆度良久,拟诊为虫积生热,热伤肠络下血,取通因通用法,以大黄为君,合驱蛔汤加减(药用大黄、枳壳、广木香、槟榔、川楝、使君、鹤虱、雷丸、榧子、乌梅、川椒),服1剂,当天大便增至四次,仍为血便,下蛔虫5条。

守方再服1剂,大便次数减少,血便止,转为泡沫状稀便,腹痛渐消失。原方去大黄,又进2剂,大便转黄软,腹痛未再发作。

江老自述:《金匮要略·蛔虫病脉证治》云:“蛔虫之为病,令人吐涎,心痛,发作有时……”本例患者腹痛部位固定在脐周,呈阵发性绞痛,曾便蛔,是为虫积腹痛,然迭经中、西药安蛔、抗炎、止痛解痉罔效,加之腹泻、血便,能否驱下蛔虫,实为临床治疗之难题。

一般而论,虫痛不止,不敢贸然驱下;况大便色如果酱,乃便血之征,似亦不宜下。精思良久,忽有会悟:患者平素体健,发病急骤,证见腹痛拒按,呕吐胆汁,面色潮红,口干少津,脉实有力,虽下利便血,而数量不多,揆诸仲景理法,其为肠胃实热积滞无疑也。

《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》云:“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之……”“下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈……”其便血者,为热伤肠络致瘀,瘀血不去,便血焉可止?此与抵当汤证之“太阳随经,瘀热在里故也”(128条)属同一机理。倘能攻下有形之实热瘀滞,下利便血必自止。然此证系虫积与瘀热为患,不宜套用经方承气汤之类,故宗仲景之理法遣选时方——驱蛔汤加大黄,而以大黄一味为君,又大有深意。

《神农本草经》云:“大黄味苦寒,主下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新……”是大黄一物,兼擅泻热结、化瘀滞、生新血之长矣。投此方而奏厥功,是仲景之理法确可以统时方之明证也。

江老还着重指出,以仲景理法统时方,说起来容易,真正做到是要花大力气的。只有从总体上完整地、准确地掌握仲景理法,临证时方能“心有灵犀一点通”,以此例彼,以彼例此,彼此渗透,融会贯通,不拘一格遣选方药。

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