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心衰是所有不同种类心脏病的最终结局及主要并发症。心衰发病可以突然，也可以隐匿。突出特点是渐进性恶化，直至成为难治性心衰而引起循环衰竭。瘀血在心衰发展过程中起到催化剂作用，因此治疗在气血辨证基础上，活血化瘀是治疗心衰的重要方法之一。在应用活血化瘀治疗心衰时，强调以气血为纲，从整体上把握心衰的病机特点，方能辨证准确，施治合理，收到佳效。 1，〔治疗思路〕 掌握了心衰之病机，见心衰自然有治疗思路。心衰的根本病机是内虚，早期主要为心气（阳）虚、可兼肺气虚，随着病情发展，心气（阳）虚导致心运血无力，瘀血内停。中期脾阳虚，脾虚失运，再加上肺气虚，水道失其通调，水湿内停。后期肾阳虚，膀胱气化不利，水饮泛滥。因此心衰病机可用虛、瘀、水三个字概括。 2，〔具体诊治〕 （1）心衰早期：由于心衰早期是心气（阳）虚产生瘀血，所以病人除了有心慌，心悸等心的定位症状之外，还有气短，乏力，活动或劳累后症状加重等气虚的定性症状，也有舌质暗，舌质有瘀斑瘀点，脉细涩等瘀血的定性症状。因此心衰早期辨证诊断主症是心慌，心悸，气短，乏力，活动或劳累后症状加重，舌质暗，有瘀斑瘀点，脉细涩。治疗用保元汤加活血的丹参，川芎，赤芍。注意，有好几个方剂都叫保元汤，此方是魏桂岩的《博爱心鉴》中的保元汤。 （2）心衰中期：由于心衰中期是从早期的气虚血瘀型心衰发展而来，由单纯的心气（阳）虚兼血瘀演变为心脾阳虚兼水饮夹血瘀，所以病人除了有心悸，心慌等心的定位症状之外，还有食欲不振等脾的定位症状。除了有形寒肢冷等阳虚的定性症状之外，还有舌面水滑，水肿等水饮的定性症状。因此心衰中期辨证诊断主症是心悸，气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，舌面水滑，水肿，小便短少，肝脾肿大，脉沉细。治疗用苓桂术甘汤加活血的丹参，桃仁。主要目的是消除脾阳虚，水饮盛，这是因为脾阳虚水饮盛是心衰发展过程中关键环节，及时消除使心衰向愈，否则会迅速变质为肾阳虚，水饮泛滥，甚至阳脱证。 （3）心衰后期：由于心衰后期是肾阳虚衰，水饮泛滥，涉及心、脾、肾、肺，形成数脏同病，所以除了有心悸，脉结代等心的定位症状外，还有喘息，咳粉红色痰等肺的定位症状；不欲饮食等脾的定位症状；脉微欲绝，尿少或无尿等肾的定位症状。除了有形寒肢厥，面色苍白等阳虚的定性症状之外，还有下肢水肿等水饮泛滥的定性症状；唇舌紫暗等血瘀的定性症状。因此心衰后期辨证诊断主症是心悸，脉结代，不欲饮食，气短喘息，甚至端坐呼吸或咳粉红色泡沫样痰，脉微细欲绝，尿少或无尿，形寒肢厥，面色苍白，下肢水肿，唇舌紫暗。治疗用真武汤加利水的猪苓，车前子。加活血的丹参，三七。 （1）讨论：对于心衰，中医与西医规律基本一致，心衰早期相当于西医心力衰竭Ⅰ级～Ⅱ级。心衰中期相当于西医心力衰竭Ⅱ级～到Ⅲ级。心衰后期相当于西医心力衰竭Ⅲ级～Ⅳ级。西医明确诊断为心力衰竭Ⅲ级，又有不欲饮食，恶心呕吐的脾胃症状，当是心衰中期。患者恶心呕吐是胃气上逆，根据胃与心包别通，则知胃气上逆是心衰加重的原因。 2，分析：心悸，脉结是心的定位症状，可以确定病位在心。不欲饮食是脾的定位症状，可以确定病位在脾。舌苔水滑，水肿是水饮的定性症状。唇绀舌暗是瘀血的定性症状。 3，诊断：心衰，心脾阳虚，水饮内停，兼夹血瘀。 4，治疗：用苓桂术甘汤温阳化饮。加丹参，桃仁活血化瘀。加紫苏子，半夏，陈皮，佩兰化湿止呕降逆，半夏是降胃逆之要药。加葶苈子泻肺水除肺淤血。 学的时候，是分开单独学，比如“胃与心包别通”，而用的时候结合起来用。比如此案例，将血瘀，別通等结合起来用，共同解决问题。 学血瘀时掌握熟，学别通时也掌握熟，学心衰时还掌握熟，那么见此病例，大慨一看，治疗方案立刻在胸中形成。 因人因时因地而异，实质就是各个基本东西组合。也就是说，每个人的疾病就是各个基本东西组合，各不相同。 治胳膊腿痛，用不用瘀血，别通？用的！有时与治心衰方药一样，异病同治。基本东西就那么点东西，恒久不变。 |
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