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贫血性疾病脾肾辨证体系构建的探索文章，已发表在《疑难病杂志》 贫血是临床上最为常见的症状之一，可涉及内科、外科、妇产科及儿科等各科的多种疾病。中医药在改善贫血症状，提高生活质量方面具有优势，但贫血的中医辨证缺乏规范。李达【1】等通过对大样本贫血性疾病中医症候聚类分析，确立了贫血性疾病中医辨证的脾肾相关性及基本中医证型。为了探讨血象、骨髓象等微观指标与中医证型的关系，进一步构建贫血性疾病的脾肾辨证体系，本文收集了广东省中医院2006年10月～2009年1月经门诊及病房确诊为贫血的573例患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。广东省中医院血液科李慧 1.资料与方法 1.1研究对象 病例来自于广东省中医院2006年10月～2009年1月收治的贫血性疾病患者，样本含量573例。其中男316例，女257例，男女比例约为1.23:1，中位年龄60岁，平均年龄56.99岁，平均病程23.8月，中位病程9月，其中276例无合并症，占48.2%，297例有感染、肠梗阻等并发症，占51.8%。其中80.6%的病例来源于血液科病房，其次是肿瘤科，40例，占7%；肾内科22例，占3.8%。 1.1.1纳入标准：符合本病的西医诊断标准：参照张之南主编（2007年）《血液病诊断及疗效标准》（第三版）“贫血”的国内诊断标准【2】。病例资料完善，就诊前未正规应用治疗贫血的药物，未参加其它临床试验或研究。 1.1.2排除标准：妊娠期及哺乳期妇女，合并严重的肝、肾功能损害、心脑血管疾病及精神病患者，依从性差者。 1.1.3中医证候诊断标准： 1997年颁布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》【3】中“气血亏虚”“脾虚”“脾虚痰湿证”“脾肾两虚证”“脾虚血亏”“肾气虚”“肾虚髓亏证”“肾精亏虚证”“肾阴阳两虚证”“肾虚血瘀证”“痰瘀互结”等的标准。参照文献【1】辨证分为六型：脾虚血亏型158例，肾虚髓亏型32例，脾肾亏虚型75例，脾虚痰湿型126例，肾虚血瘀型31例，脾肾亏虚，痰瘀互结型151例。 1.2研究方法 采集研究对象就诊或入院当天四诊资料，并详细记录所有病例的治疗前血象，完善骨髓穿刺的病例（370例），详细记录骨髓象。血象包括红细胞形态、贫血程度（血红蛋白的变化）、单系或多系变化。骨髓象包括骨髓增生类型、增生程度、病态造血等。根据有核细胞占全部细胞百分率将骨髓增生程度分为5个等级：①增生极度活跃，反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病，尤其是慢粒。②增生明显活跃：反映骨髓造血旺盛，见于各种增生性贫血，白血病等。③增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象。④增生减低：反映骨髓造血功能减低，见于再障、骨髓纤维化等。⑤增生明显减低，反映骨髓造血功能衰竭，见于急性型再障、骨髓坏死等。根据骨髓增生情况可以将贫血分为增生性贫血及增生不良性贫血。 1.3统计方法 采用SPSS13.0统计软件包进行分析，贫血性疾病中医证型与微观指标关系采用频数分析法、非参数分析、方差分析等。 2.结果 2.1中医证型与细胞形态关系：根据表1所示，脾虚血亏病例的贫血形态以正细胞和小细胞为主；其余贫血证型以正细胞贫血为主，分别占68.8%，53.3%，65.1%，83.9%，62.3%，57.4%。各中医证型细胞形态间有统计学差异。 表1中医证型与贫血类型（细胞形态） [ 例（%）]
P=0.000，X2=54.655 2.2 中医证型与外周血象变化的关系：根据表2所示，红系减少以脾虚血亏、脾肾亏虚型为主；两系减少以脾虚血亏、脾肾亏虚，痰瘀互结、脾虚痰湿为主；三系异常以脾肾亏虚，痰瘀互结、肾虚髓亏、肾虚血瘀比例偏高。可见单纯红系异常及两系异常者，以脾虚类证型为主；而三系异常以肾虚类证型为主。 表2中医证型与外周血象变化 [例（%）]
P=0.000, X2=45.663 2.3中医证型与贫血程度的关系：表3示脾虚血亏型以中重度贫血为主；肾虚髓亏、肾虚血瘀以轻中度贫血为主；脾肾亏虚、脾虚痰湿、脾肾亏虚，痰瘀互结以中度贫血居半，轻度、重度各占四分之一左右。各型之间有统计学差异。极重度、重度贫血以脾虚血亏、脾虚痰湿、脾肾亏虚，痰瘀互结三型多见，脾虚类证型为主。各中医证型贫血程度间有统计学差异。 表4示脾虚血亏型血红蛋白计数最低，肾虚血瘀型最高；最低的两型依次是脾虚血亏、脾虚痰湿、脾肾亏虚，痰瘀互结,三型均有脾虚；最高的三型依次为肾虚血瘀、肾虚髓亏、脾肾亏虚,三型均有肾虚。 表3中医证型与贫血程度 [例（%）]
P=0.000，X2=61.652 表4中医证型与血红蛋白关系（g/l）
P=0.000, F=5.039 2.4 中医证型与骨髓增生类型关系：573例研究对象中，370例完善骨髓细胞学检查。根据表5所示，除肾虚髓亏型，其余证型以增生性贫血为主，其中以脾虚血亏、脾虚痰湿、脾肾亏虚，痰瘀互结等脾虚类证型为主；增生不良性贫血中以肾虚髓亏、脾肾亏虚、肾虚血瘀三型为主,均有肾虚，与“肾主骨生髓”有关，骨髓源于肾中精气，肾亏则髓乏。 表5中医证型与骨髓增生类型 [例（%）]
2.5中医类型与骨髓增生度关系：根据表6所示，脾虚血亏、脾虚痰湿、脾肾亏虚，痰瘀互结型以骨髓增生活跃至极度活跃为主，以脾虚类证型为主。骨髓增生减低主要见于肾虚髓亏、肾虚血瘀、脾肾亏虚型三型，其中肾虚髓亏型尤甚。 表6中医证型与骨髓增生度关系[例（%）]
2.6中医证型与骨髓病态造血关系：表7所示，病态造血主要见于肾虚血瘀、脾肾亏虚、脾肾亏虚，痰瘀互结证型，以肾虚类证型为主。 表7中医证型与病态造血例（%）
讨论 贫血性疾病属于中医虚劳范畴，1997年《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分》明确了血劳、髓劳病名【4】。血劳指因先后天亏损，血液生化不足，或因失血、溶血等耗伤血液，以致营血亏少，脏腑失其濡养。以面白舌淡，眩晕心悸，血红细胞少，血红蛋白量低为主要表现的劳病类疾病。髓劳是指因先后天不足,精血生化无源,或因有毒药物及理化因素伤正,邪毒瘀阻,新血不生。以出血,血亏,全血细胞减少,易染邪毒为主要表现的劳病类疾病。贫血从现代医学角度，按病理生理的不同，可分为两类：一类是外周源性贫血疾病，包括因外周丢失过多、破坏过多或造血原料不足等因素而致的贫血，如营养不良性贫血、慢性病贫血、继发性贫血、多数慢性溶血性贫血等，此类疾病非骨髓造血异常所致【4】；另一类是骨髓源性贫血疾病，包括骨髓增生减低及骨髓无效造血所致贫血，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征－难治性贫血等【5】。李达【7】对常见贫血性疾病，提出“两分法”命名：即外周性贫血疾病总以“血劳”冠之，而骨髓性贫血疾病以“髓劳”冠之，总属虚劳病类范畴，并通过对573例贫血性疾病的脾肾类证辨证分析【1】，发现其中医证型分布规律，确立血劳从脾论治，髓劳需脾肾兼顾，并辅以活血化痰的论治原则。 笔者通过对573例贫血性疾病的中医证型与微观指标相关性研究，发现二者之间规律，为规范贫血性疾病中医辨证，构建贫血性疾病脾肾辨证体系提供依据。 中医证型与血象的关系中，脾虚血亏型以小细胞及正细胞贫血为主，其余证型以正细胞贫血为主。这与缺铁性贫血（IDA）多从脾论治相符。张秋桂[8]研究260例缺铁性贫血血象变化表现为小细胞低色素性贫血，MCV（红细胞平均体积）减少，MCH（平均红细胞血红蛋白量）和MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）降低，符合诊断IDA的病例分别为88.8％，85.4％和86.9％。滕瑛钰[9]认为缺铁性贫血与脾密切相关，以健脾补血法治疗该病，总有效率92.1%。 “血之化在脾”，“脾为后天之本，气血生化之源”，脾虚不化，气血乏源，而肾精充盛，骨髓造血功能正常，故常常累及单系（红细胞系统）。单纯红系减少以脾虚血亏、脾肾亏虚型为主；两系减少以脾虚血亏、脾肾亏虚，痰瘀互结、脾虚痰湿为主，可见单纯红系异常及两系异常者，多为脾虚类证型；且脾虚类证型骨髓增生活跃至极度活跃。“血之源在肾”，“肾主骨生髓”，肾虚髓枯，骨髓造血功能异常，故血细胞各系均有变化,骨髓象表现为增生减低或异常克隆，故三系异常多见于肾虚类证型。骨髓增生减低主要见于肾虚髓亏、肾虚血瘀、脾肾亏虚型三型，其中肾虚髓亏型尤甚。骨髓病态造血亦多见于肾虚类证型为主。 通过中医证型与微观指标的分析显示，脾虚类证型多表现小细胞及正细胞贫血，以单系或两系减少为主，骨髓增生活跃。肾虚类证型骨髓增生不良，多以三系减少为主，正细胞贫血为主。脾虚类证型病位浅，病情轻，预后好。肾虚类证型病位深，病情重，多虚实夹杂。治疗需加强补肾填精益髓，并佐以活血化痰之法。 而中医证型与贫血程度的关系中，脾虚血亏型贫血程度最重为69.36±20.58g/L；肾虚血瘀型最高为85.78±17.21g/L。上述分析结果似乎与中医医理及西医认识均不符，为何肾虚贫血程度较脾虚轻？为何累积骨髓造血的反而贫血程度轻？这与疾病重视程度及病例来源有关。脾虚类贫血多表现为单系改变，以贫血为主，无其他不适，难以引起重视并积极、及时的治疗。而肾虚类贫血多表现两系、三系异常，容易出血、感染，易发现，并引起重视，及时就诊及治疗。且病例80.6%来源于病房，病房的病人多为恶性血液肿瘤病人，可扩大门诊及非血液专科贫血病例收集数量进一步研究。 通过本次研究，初步证实了不同证型贫血与血象、骨髓象的相关性，发现了脾虚类、肾虚类证型与微观指标之间的一定规律，为今后贫血辨证的客观化提供一定依据，也为中西医辨病辨证结合治疗贫血提供了有意义的参考。 参考文献： [1]李达，李慧，李琤等.573例贫血性疾病脾肾类证辨证属性及其相关分析.中华中医药杂志.2011（26）：8-10 [2] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.3版.北京:科学出版社,2007:1-4 [3] 中药新药临床研究指导原则(试行).中华人民共和国卫生部药政局,2002:385-388 [4] 中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分.国家技术监督局,1997:10 [5]Feng CS，Ng MH，Szeto RS，et a1．Bone marrow findings in lupus patient with pancytopenia．Pathology，1991 ，23：5-7 [6]Young NS．Aplastic anemia and related bone marrow failure syndromes．In：Goldman L，Bennett JC，eds．Cecil textbook of medicine．21 st ed．Philadelphia：WB Saunder Company，2000．848-853 [7]李达.常见血液病中医病名规范化探讨.现代中西医结合杂志.2009，18（10）：1105-1107 [8]张秋桂.260例成人缺铁性贫血的诊断和病因分析.实用全科医学，2007,5（l）：11-12. [9]滕瑛钰.健脾补血法治疗缺铁性贫血.中国实用医药，2012,7（28）：153-154. |
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