对于转子间骨折，髓内固定和髓外固定应该如何选择？

简单粗暴，先上结论：

• 对于稳定性股骨转子间骨折，首选滑动髋螺钉。

• 对于不稳定骨折，首选髓内固定。

几种典型的髓内和髓外固定装置（AO principles of fracture management）

对于稳定的股骨转子间骨折，第三版 AO 原则中指出，滑动髋螺钉系统（如动力髋螺钉，DHS）是首选内植物。在 AO 原则同时也指出，髓内固定手术时间短、失血少、负重早。但没有证据指出髓内固定优于 DHS。

给出的参考文献是 2010 年一项大型系统回顾性研究^[1]。该篇文章检索了 Cochrane Bone、Joint and Muscle T rauma Group Specialised Register、The Cochrane Central Register of Controlled T rials、MEDLINE、EMBASE 等数据库，纳入了 43 项研究。

其中：

22 项试验 (3749 名患者) 对 Gamma 钉和滑动髋螺钉 (SHS) 进行了比较。Gamma 钉与股骨骨折手术和以后的风险增加以及再手术率增加有关。两种植入物在伤口感染、死亡率和医疗并发症方面没有重大差异。

5 项试验 (623 名患者) 比较了髓内髋螺钉 (IMHS) 和 SHS。骨折内固定并发症在 IMHS 组中更为常见。结果在术后并发症方面，两组的死亡率和功能结果相似。

3 项试验 (394 名患者) 显示股骨近端髓内钉 (PFN) 和 SHS 在骨折固定并发症、再手术、伤口感染和住院时间方面没有差异。在 10 项试验 (1491 名参与者) 中，没有一项针对粗隆间骨折的其他钉和髓外植入物的比较提供了足够的证据来确定接受测试的植入物之间的明确差异。

2 项试验 (65 名患者) 发现，对于小粗隆水平的不稳定骨折，髓内钉与固定钉板相比，骨折固定并发症较少。

2 项试验 (124 名患者) 发现，与固定钢板相比，髓内钉治疗股骨粗隆下骨折有减少骨折愈合并发症的趋势。

最终得出结论，即滑动髋螺钉更适合于转子间骨折。但其中并没有纳入骨折类型和新型髓内固定物（如 PFNA 和 interTAN 等）等因素作为参考。

而另一篇限定了骨折类型的文献明确指出了对于稳定性股骨转子间骨折选用 DHS 更优^[2]。

2016 年的一项前瞻性研究纳入了 198 例 Evans I 型和 II 型骨折，其中髓外骨折 92 例，髓外骨折 106 例。髓内固定选用 PFNA，髓外固定选用 DHS。

最后得出结论，对于稳定性股骨粗隆间骨折的髓外固定显著减少了围手术期的出血量，髓内固定及髓外固定的功能结果和愈合时间相似。

结合以上的文献，我们对于稳定型转子间骨折有了明确的答案，即 DHS 作为首选方案。

那么对于不稳定型骨折应该如何选择内固定方案呢？

2017 年的一项 Meta 分析纳入了 11 项研究，共 1543 人（髓内固定组 796 人，髓外固定组 747 人）。将 7 种内固定物纳入研究，包括 Gamma 钉 (GN)、股骨近端钉 (PFN)、股骨近端防旋髓内钉 (PFNA)、髓内钉 (IMHS)、Targon 股骨近端钉 (Targon PF)、粗隆髓内钉 (TFN) 和滑动髋螺钉 (SHS) 等 7 种内固定装置。

得出结论髓内固定与髓外固定在不良事件、手术时间、输血量、住院时间等方面无明显差异。鉴于髓内固定在功能评分和出血量方面有较好的效果，作者推荐采用髓内固定技术治疗不稳定的股骨粗隆间骨折。

Targon 股骨近端钉 (Targon PF)

2018 年一项 Meta 分析纳入了 17 项 RCT 研究^[3]，共 2653 例。比较了髓内固定和髓外固定治疗不稳定型股骨转子间骨折的治疗效果。

最终的出结论：髓内固定治疗成人不稳定股骨粗隆间骨折，内固定失败和再手术失败率较低，术后功能恢复较好，而术后大部分并发症与髓外固定无统计学差异。

2019 年的一项 Meta 分析研究纳入 18 项随机对照试验^[4]，包括 2414 名患者，均为不稳定型转子间骨折，经过比较髓内固定组在出血量、手术时间、切口长度、住院时间和植入失败等方面均优于对照组。

两组在透视时间、死亡率、切开、骨不连、创面浅表感染、骨折后再手术等方面无显著差异。

结合以上几篇文献，针对不稳定型股骨近端骨折，髓内固定相较髓内固定，可以获得更好的功能、更少的出血量、更短的手术时间。所以，对于不稳定型优先选择髓内固定。

小结：

在最终如何选择何种内固定时，仍要结合患者年龄、骨量、软组织情况、经济条件、术者对内固物的熟悉程度等多方面因素综合考虑。

作者：牟珈萱；排版：景胜杰

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参考文献：

1、Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Sep 8;(9):CD000093. doi: 10.1002/14651858.CD000093.pub5. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 26;1:CD000093. PMID: 20824825.

2、Li AB, Zhang WJ, Wang J, Guo WJ, Wang XH, Zhao YM. Intramedullary and extramedullary fixations for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fractures: a meta-analysis of prospective randomized controlled trials. Int Orthop. 2017 Feb;41(2):403-413. doi: 10.1007/s00264-016-3308-y. Epub 2016 Oct 8. PMID: 27722824.

3、Yu X, Wang H, Duan X, Liu M, Xiang Z. Intramedullary versus extramedullary internal fixation for unstable intertrochanteric fracture, a meta-analysis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2018;52(4):299-307. doi:10.1016/j.aott.2018.02.009

4、Sun D, Wang C, Chen Y, et al. A meta-analysis comparing intramedullary with extramedullary fixations for unstable femoral intertrochanteric fractures. Medicine (Baltimore). 2019;98(37):e17010. doi:10.1097/MD.0000000000017010

5、Kawamura T, Minehara H, Tazawa R, Matsuura T, Sakai R, Takaso M. Biomechanical Evaluation of Extramedullary Versus Intramedullary Reduction in Unstable Femoral Trochanteric Fractures. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2021;12:2151459321998611. Published 2021 Feb 25. doi:10.1177/2151459321998611

6、Cai L, Wang T, Di L, Hu W, Wang J. Comparison of intramedullary and extramedullary fixation of stable intertrochanteric fractures in the elderly: a prospective randomised controlled trial exploring hidden perioperative blood loss. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Nov 15;17(1):475. doi: 10.1186/s12891-016-1333-z. PMID: 27846888; PMCID: PMC5109735.