从小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤探讨方药指向性

从小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤探讨方药指向性

刘静瑛1★， 刘健

小承气汤、 厚朴三物汤与厚朴大黄汤， 均由 大黄、厚朴与枳实组成。 历代医家常以君臣佐使的功能特点分析其方的结构，然而面对同药异方，这种分析方法常常难以厘清问题， 其结果也常让医学者难以信服。 对此， 刘健教授提出“方的三要素”， 即范围、方向和力度，从方药指向性分析同药异方， 可以抓住方的本质。 所谓方药指向性， 即方药作用的方向，是方的核心内容，也是辨别方药的根本。

1 同药异方的三方比较

小承气汤、 厚朴三物汤与厚朴大黄汤均出 自《伤寒杂病论》， 《伤寒论》第 213 条言: “阳明病， 其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬则谵语，小承气汤主之。 若一服谵语止者， 更莫复服。” ［1］《金匮要略· 腹满寒疝宿食病脉证治》载: “痛而闭者，厚朴三物汤主之。” ［2］ 160 《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证 并 治》 云: “支 饮 胸 满 者， 厚 朴 大 黄 汤 主之。” ［2］ 214 三方药物组成及剂量见表 1。

2 从君臣佐使的功能特点分析处方

历代医家对小承气汤、厚朴三物汤与厚朴大黄汤三方君臣佐使的论述， 不外乎有两种观点。 一种观点认为处方的君臣佐使是根据主治确定的。 《素问· 至真大论》曰: “主病之谓君， 佐君之谓臣， 应臣之谓使，非上下三品之谓也。” ［3］ 按此观点分析， 小承气汤以大黄为君，厚朴为臣，枳实为佐，泻下力强;厚朴三物汤以厚朴、 枳实为君， 行气之力更强， 泻下力弱，治腹满痛而大便秘; 厚朴大黄汤厚朴为君， 理气为主， 佐以 荡邪， 治腹满便闭， 以 开痞满而通大便 ［4］ 。 另一种观点认为君臣佐使与药物剂量相关。李杲云: “君药份量最多， 臣药次之， 使药又次之。不可令臣过于君， 君臣有序， 相与宣摄， 则可以御邪除病矣。” ［5］ 若依据剂量来分析， 小承气汤大黄为君，重在泻胃家实热; 厚朴三物汤厚朴为君， 重在行胃肠之气; 厚朴大黄汤厚朴、 大黄用量均重， 皆为君药，意在泻胃家之实热， 开胸中之滞气， 佐以枳实行中焦之气 ［6］ 。

对于三方的区别，历代医家多认为，药物剂量的不同导致三方君臣佐使发生改变， 从而产生相应作用，但是这种思考方法的弊端在于方药的指向性不明确。 比如出现药物相同、剂量有异时，根据主治和剂量确定君臣佐使会得出不同结论， 导致不同医家对同一首方中药物的君臣佐使划分不同， 从而出现两首方君药臣药相同的现象， 因此这种对于方药鉴别的方法很难说明问题。

3 从药物指向性认识处方

笔者认为，君臣佐使是方药组成构架的体现，但是面对组成药物相同的处方， 不论是依据剂量还是主治，区别运用都有一定难度。 如果再有临床中剂量的加减变化， 对其认识会更加混乱。 究竟怎么识方、方的核心内容是什么， 刘健教授提出用“方的三要素”分析方的功效可明晰三方之不同。 “方的三要素”即方的治疗范围、方药指向性和方药的力度。

首先，任何方药， 都有一定的作用范围和靶点，即方的治疗范围。 小承气汤的主治范围是心下到肠腑，厚朴三物汤在肠胃，厚朴大黄汤则在胸中。 三方治疗范围有一定交叉重叠。判断方的指向性， 可先对组成药物的药性进行分析，三方均由 大黄、 厚朴、 枳实组成， 《神农本草经》载有: “大黄，味苦寒。 主下瘀血， 血闭， 寒热， 破癥瘕积聚， 留饮， 宿食， 荡涤肠胃， 推陈致新， 通利水谷，调中化食， 安和五脏。” “厚朴， 味苦温， 无毒。 主治中风伤寒， 头痛寒热， 惊悸， 气血痹。 死肌， 去三虫。”“枳实，气味苦寒， 主大风在皮肤中， 如麻豆苦痒，除寒热结， 止痢， 长肌肉， 利五脏， 益气轻身。”

《神农本草经注论》云“中医论药， 不但论其质， 且论其气，论其味， 论其色。 生军一药， 其质重， 且有液质，故能破坚， 因液而能生血。 其色黄， 故能清胃。其味苦， 故 性 寒， 味 厚 故 下 行。 其 气 芳， 故 能 破血”［7］ 122-123 ，“厚朴苦温下气， 故皆治之” ［7］ 126 ， “枳实能除周身之气” ［7］ 156-157 。 通过对古代本草书籍查阅，可知药物都具有一定的指向性， 大黄质重、 味厚， 力量向下; 厚朴苦温下气， 横向宽中力强; 枳实有除气之功，以破气为主。 而每一首方，也有准确的作用方向，此即方药指向性，是指方中每味药物指向性的合力方向， 这是方的内核。 如图 1 所示， F1 指代药物1，F2 指代药物 2，F 为方的合力。

三方同药不同名 的根本依据是三方指向性不同。 小承气汤泻下荡积为主，整方力量向下; 厚朴三物汤则先在横向发挥宽中的力量， 再用后下的大黄将力量转为向下，邪气随之而出，后下大黄即加强通利作用; 厚朴大黄汤在行气的同时兼荡邪，之所以未像厚朴三物汤后下大黄，是因为如果泻下太快，将无法清除痰饮之邪，且厚朴药用部位为干皮，尺为古代长度单位，厚朴一尺描述的是一整片厚朴，水饮特点是弥漫全身，用厚朴一尺，意在使药物像一大片厚朴一样，遍布全身，从而发挥逐饮之效， 这也是方药指向性的体现。 详见图 2。

最后，在相同方药指向性的方向上，增强或减弱药效，影响的将是方药的力度。 当药物剂量的改变或是药味的增减没有影响方药指向性时， 此改变可以影响方的力度。 如厚朴三物汤增加厚朴剂量， 方药的指向性没有改变，但方原有的力量却增强了。

4 临床应用价值

上述三要素可用来分析难以解释的两方， 即常被认作是千古疑案的桂枝汤与桂枝去桂加茯苓白术汤，不少医家认为是错简 ［8］ ， 然而从方药指向性来分析，结果却是不同的。 桂枝汤通过调动心阳，将力量向外推，以达到微汗出。 若患者体内阳气弱，此时若用桂枝发汗，容易发生阳气外脱， 叶天士有言“通阳不在温， 而在利小便” ［9］ ， 根据患者体质状况， 用茯苓和白术通过利小便的方式， 替代桂枝调动阳气的作用，避免因发越阳气引起阳气外脱。 桂枝去桂加茯苓白术汤通阳的作用虽有减弱，且方的范围、力度都有改变，但方药指向性未变，故其本质仍是桂枝汤。

再如桂枝加葛根汤和葛根汤， 前者是在桂枝汤基础上变化而来，方药指向性类同桂枝汤，均是向外的，葛根汤却是在解表的麻黄汤基础上加减而来的。虽然两首方的药物组成完全相同， 但由于患者内在状态有异，方药在人体内具有不同的指向性，因而是两首不同的方。 桂枝加葛根汤是桂枝汤的变方， 而葛根汤是在麻黄汤基础上化裁所得。 所以， 决定方本质的不是方的治疗范围，也不是方药的力度，而是方药指向性。 由此可见，方药的指向性，不仅可以解释难以区别的两方，还可以阐明患者内在状态。

5 思考与展望

将方的三要素用于方药剂量改变后方的功效思考，认为当剂量的加减影响了方药的作用方向，也就是改变了方药的指向性时， 即使君臣佐使没有明显变化，其本质却发生了实质性的变化， 如小承气汤、厚朴三物汤和厚朴大黄汤; 反之， 若剂量发生改变，甚至药味变化，但方药作用方向未变，如桂枝去桂加茯苓白术汤，相较于桂枝汤， 看似君药发生了变化，究其内核，方药仍是桂枝汤的含义。 结合方药指向性再来解读传统的以君臣佐使为主的方剂组方原则，将会有一个更清晰、 更深刻的认识， 不论遇到相同药物的组方或是两首以上方剂的合方， 均可通过方的三要素剖析方药本质，深入方药核心。方的组成不是药物简单叠加， 单纯的对症治疗难以触及中医的核心思维。 传统观点对方药的分析在于君臣佐使，然而面对同药异方、 剂量改变、 患者内在状态不同， 方的三要素———范围、 方向和力度，不失为一个更好的思考方式。 而这三者中， 起决定性作用的正是方药的指向性。 即使仅是剂量的微调，只要方药指向性变化， 方就不再是方的含义。