内侧半月板边缘性移位提示膝关节自发性骨坏死（SONK）预后不良

膝关节自发性骨坏死(SONK)是一种原因不明的膝关节软骨下骨急性病变，多见于老年女性，主要累及股骨内侧髁，可继发骨关节炎。文献报道SONK可能是由于下肢力线异常或半月板损伤导致软骨下骨超负荷应力所致。尽管SONK患者可能通过避免负重、佩戴膝关节支具、非甾体类消炎药物、二磷酸盐类药物等保守治疗成功控制病情进展，但仍有部分患者疾病进展需要进行手术治疗。因此临床上我们通常需要考虑哪些患者需要推荐进行早期的手术干预。 尽管已有研究表明SONK形成的危险因素包括性别、年龄、软骨退变、膝关节内翻畸形、半月板损伤（如内侧半月板后根撕裂(MMPRT)和半月板边缘性移位（MME）），但SONK发生后疾病进展的危险因素鲜有报道。之前大多数的文献聚焦于病损的范围、下肢力线，对于半月板损伤或者MME是否与SONK疾病进展相关还不清楚。2021年6月The Knee发表的这篇文章研究了半月板MRI影像学表现与SONK疾病进展的关系，研究结果表明内侧半月板相对边缘性移位（RPE）>33%是SONK发病后疾病进展的危险因素，或许可以为我们今后的治疗提供一些参考。现将文献总结如下。

资料与方法

 2013年4月至2016年3月，连续观察89例SONK患者，纳入研究的患者具有发病后3个月内的X线片及MRI资料。4例之前接受过类固醇激素治疗、1例之前接受关节镜手术治疗及6例4期(Koshino 分级)SONK病例排除在外，最终研究纳入78例患者。 

 所有患者首先接受保守治疗，如部分负重、限制日常活动，口服镇痛药物。患者第一次就诊时即向患者说明可能需要行单髁置换（UKA）的指征：行走10分钟内即出现持续性的疼痛、上下楼疼痛及严重影响日常生活。最终是否接受手术治疗由两位骨科医生根据保守治疗后患者疼痛的严重程度决定。所有患者根据出现症状后1年内是否行手术治疗分为两组：保守治疗组(n=30)和UKA组（n=48）。保守治疗组随访至症状改善，手术治疗组随访至少2年。保守治疗组从症状出现至症状改善平均时间为29周（6~50周）；手术治疗组从症状出现至手术治疗平均时间为26周（7~61周）。

X线：

患者第一次就诊拍摄负重位膝关节X线片。胫股角（FTA) 评估膝关节内翻程度（图1）；在正位片评估膝关节K-L分级及股骨内侧髁SONK进展期,测量胫骨近端内翻角（MPTA）,侧位片评估胫骨后倾角（PTSA）（图1）。

MRI:

使用3.0核磁共振扫描，扫描结果由两位骨科医生通过影像系统进行评估。骨坏死标准为T1像表现为软骨下骨低信号，质子加权压脂像(TR/TE 3500/8.6)表现为病变中心低信号周围围绕不同程度高信号影（图2）。冠状位测量内侧半月板边缘移位（MME）程度及骨坏死程度。在半月板边缘移位最大的图像上测量胫骨平台边缘至半月板边缘的距离。内侧半月板边缘性移位程度使用绝度值与相对百分比（RPE）表示。RPE为半月板外凸部分宽度与整个半月板宽度的比值（图3）。此外，内侧半月板损伤类型按以下分为5类：1) MMPRT；2) 放射状撕裂（除外MMPRT）；3) 水平撕裂；4) 纵形撕裂；5)正常半月板。MMPRT诊断按以下标准：1）矢状位半月板“鬼影”征 ；2）冠状位垂直线性缺失或长颈鹿颈征信号；3）轴位放射状线性缺失信号。(图4)

基于MRI扫描图像测量病损范围 1）前后范围 2）内外侧范围3）深度，病损病损直径及病损的椭圆体积由两位作者按以下公式计算：体积= 4/3 ×π× (a/2 ×b/2 ×c/2)。（图5）

统计学方法：

对于预后因素正态分布的连续性变量使用Student 's t检验，类别变量采用卡方检验。对单因素分析有显著性差异的变量使用年龄、性别进行多因素分析矫正。通过观测者操作特性曲线(ROC)分析预后因素的最佳分界点。数据使用均数±标准差表示。P<0.05认为差异具有统计学意义。

结果：

表1 显示患者特征数据。两组患者性别、身高、体重或体重指数无差异。UKA组患者年龄高于保守治疗组（p=0.008）, Koshino分期更高（p<0.001）.磁共振显示骨坏死体积UKA组高于保守治疗组（p<0.001）.膝关节畸形及力线与是否接受手术治疗无相关性。

表2为单变量分析SONK患者的半月板因素结果。UKA组MME的绝对值（p=0.001）及RPE均高于保守治疗组。49%的SONK患者（38/78）存在MMPRT,但是对于预后影响没有统计学差异。除外MMPRT的半月板放射状撕裂在UKA组比例更高（p=0.021）。半月板水平撕裂、纵形撕裂及半月板无撕裂比例在UKA组与保守治疗组无差异。具有统计学差异的单变量因素可能与SONK不良预后有关。应用年龄，Koshino分期及坏死体积进行校正，多变量分析MME绝对值、RPE以及半月板放射状撕裂影响因素（表3）。考虑到多重共线性，每个因素单独分析。结果表明仅RPE为独立相关因素（p=0.035）。ROC分析结果表明预示SONK愈合不良的RPE分界点为33%（曲线下面积，0.73；灵敏度 81.2%;特异度 63.3%）(图6)。

结论：

• SONK患者症状出现后3个月内第一次MRI检查，内侧半月板相对边缘性移位（RPE）>33% 提示病变将在1年内进展预后不良。

参考文献

Sh A , Mt B , Kh B , et al. Medial meniscus extrusion as a predictor for a poor prognosis in patients with spontaneous osteonecrosis of the knee[J]. The Knee, 2021, 31:164-171.