反复咳嗽 10 年一直被误诊，只因医生不了解这个病！

病例再现：

患者年龄 78 岁，性别男。

简要病史：患者于 10 余年前出现咳嗽、咳痰，为脓性痰及黄痰，伴喘息，无发热，多于冬季发作，每年发作持续约 3 个月以上，曾诊断为「慢性支气管炎」，院外间断服用平喘、化痰等药物治疗（具体不详），病情呈逐年加重趋势，近几年稍事活动后即出现喘息。

此次于 1 个月前上述症状加重，伴咯血，为满口鲜血，具体量不详，之后间断痰中带血，无发热。既往有鼻窦炎史。

体格检查：T：36.2 ℃；P：96 次/分；R：20 次/分；Bp：130/80 mmHg，神清，喘息状态，浅表淋巴结不大，双肺叩清音，双肺可闻及干湿性啰音，心率 96 次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、心肌酶、肾功能、D-二聚体、脑钠肽、肝功能、血糖、降钙素、尿常规大致正常。血沉 48.049 mm/H、C-反应蛋白 63.7 mg/L。

肺CT：

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结合患者病史、临床表现及化验检查，考虑临床诊断：弥漫性泛细支气管炎 (DPB)

治疗经过：哌拉西林他唑巴坦治疗，余化痰平喘对症治疗好转出院。

出院后加红霉素 0.25 g 一日一次口服，患者 3 个月后症状好转，平时痰量较前减少，6 个月复查胸部 CT，影像较前好转（时间较久未找到原片）。

弥漫性泛细支气管炎 (DPB)

弥漫性泛细支气管炎 (diffuse panbronchiolitis，DPB) 是一种以肺部呼吸性细支气管为主要病变的特发性、弥漫性、炎性和阻塞性气道疾病，可表现为慢性咳嗽、咳痰、和劳力性呼吸困难，并伴有气流受限。

1969 年首先由日本学者 Homma 等提出，直到 20 世纪 80 年代早期才被国际同行所认识。此病极易漏诊、误诊，多被隐藏在慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病中。

 DPB 是东亚地区人种易发生的特异性疾病 , 日本最为常见，欧美散发。

流行病学调查显示：

① 发病年龄从 10 ~ 70 岁各年龄组人群均有分布 , 以 20 ~ 50 岁为发病高峰, 平均发病年龄 40 岁, 患病率约为 11/10 万；

② 男女患病比例为 1.4 ~ 2∶1，无统计学意义；

③ 有 84.8 % 的患者合并有慢性副鼻窦炎，20% 的患者有慢性副鼻窦炎家族史；

④ 发病与吸入刺激性气体或吸烟无密切关系 ；

⑤ 发病初期常被误诊为其他呼吸道疾病，如慢性支气管炎 、支气管扩张 、支气管哮喘或肺气肿等, 误诊率达 90 %，而诊断为 DPB 者仅 10%。

我国自 1995 年以来逐渐报道此病例，1998 年达到 13 例，后相关病例报告逐渐增多。

1. 病因与病理：

DPB 病因尚不明了，包括遗传因素、慢性气道炎症及免疫功能障碍、感染，动物模型证实铜绿假单胞菌可诱导 DPB。

从解剖学上看 DPB 患者的肺组织通常表现为过度充气及支气管扩张。肺小叶中心区域常常可以看到直径 2 ~ 3 mm 的淡黄色结节，在呼吸性细支气管管壁, 肺泡管和肺泡内有泡沫样巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞聚集与浸润。随着病程进展, 出现呼吸性细支气管管腔狭窄、泡沫样巨噬细胞在支气管管壁及管腔积聚。

2. 临床症状和体征：

DPB 起病隐袭, 缓慢发病。常见的为三大症状，咳嗽、咳痰和活动时气短，少部分患者几乎无自觉症状。

咳嗽早期咳无色或白色黏液痰, 由于流感嗜血杆菌及肺炎链球菌感染，痰量逐渐增多，为脓性痰，铜绿假单胞菌感染时出现黄绿色痰。常因反复呼吸道感染出现黄痰。

病情进行性加重，逐渐出现劳力时呼吸困难, 并发呼吸衰竭、肺动脉高压及慢性肺源性心脏病。此病咯血少见。几乎所有患者有慢性鼻窦炎的病史，体征是绝大多数患者肺部听诊有湿啰音，重症患者出现发绀及杵状指。鼻窦炎的表现为鼻塞、流涕嗅觉减退等。

3. 影像学表现（参考病例中的胸部 CT）： 

DPB 患者胸部 X 线片表现为两肺弥漫的小结节影，边缘不清，主要分布于以两肺下野为著，常伴有肺过度膨胀，支气管扩张常发生于中叶和舌叶，表现为「双轨征」和囊样改变。

按胸片分为 5 型：

I 型：仅有肺含气量增加所致的肺透亮度增加而无小结节；

II 型：有肺含气量增加外，尚可见小结节影，但仅局限一个肺叶；

III 型：小结节影分布于全肺野；

Ⅳ型：除有Ⅲ型改变外，两肺下野可见支气管充气和双轨征；

Ⅴ型：Ⅳ 型改变外，可见大小不等的环形阴影。

胸部 HRCT 表现为小叶中心分布的颗粒状结节影，及「树芽征」，小支气管和细支气管扩张表现的双轨征及小环形影，及支气管壁增厚，常有中叶及舌叶肺不张。

鼻窦的影像表现为鼻窦或鼻道窦口复合体黏膜改变，粘膜增厚。

4. 诊断标准：

DPB 的诊断一直是参照日本厚生省 1998 年第 2 次修订的临床诊断标准。诊断包括必需项目及参考项目。

必需项目包括：

① 持续性咳嗽、咳痰及劳累性呼吸困难；

② 合并慢性副鼻窦炎或有既往史；

③ 胸部 X 线表现为两肺弥漫或散在分布的颗粒样或小结节状阴影；胸部 CT 表现为两肺弥漫性小叶中心型颗粒样结节状阴影。

参考项目包括:

① 胸部断续性啰音；

② 第 1 秒用力呼气容积占预计值百分比 ＜ 70%，动脉血氧分压（PaO₂）＜ 80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kpa）；

③ 冷凝集实验效价升高（＞ 1:64）。

确诊: 符合必须项目 ①、②、③，加上参考项目中的 2 项以上；

一般诊断: 符合必须项目①、②、③；

可以诊断: 符合必须项目①、②。

5. DPB 的治疗：

主要治疗为口服小剂量、长程大环内酯类药物，大环内酯类抗生素不仅可以治疗呼吸道感染, 还能起到抗炎及免疫调节作用。能显著改善患者的临床症状和肺功能各项指标, 促进影像学好转, 提高生存率。

首选红霉素口服，400 ~ 600 mg/d , 直至其无效或因不良反应及药物相互作用而停药；二线药物选用克拉霉素 200 ~ 400 mg/d 口服或罗红霉素 150 ~ 300 mg/d 口服。

以往认为阿奇霉素无效，近年临床证实有效，250 mg/d。

大部分患者在 2 ~ 3 个月就会有明显的好转，但是不可提前停药，需要持续用药 6 个月评估疗效，经 2 年治疗病情稳定后即可停药，停药后复发者再用药仍然有效，对于有广泛的支气管扩张、伴有呼吸衰竭病情进展的患者，如治疗有效则疗程不限于 2 年。

急性感染时需要抗生素治疗，常见的致病菌有肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。机械通气疗法、氧疗也是常用的辅助治疗方案，在上述治疗基础上，对症支持治疗也非常重要，针对患者的实际症状采取治疗措施，例如免疫增强剂治疗、副鼻窦炎治疗、扩张支气管药物治疗、祛痰剂治疗等。

6. DPB 的预后：

在早期人们认为弥漫性泛细支气管炎是一种预后不良的支气管疾病，在以往未使用红霉素对患者进行治疗时，患者 5 年的生存率仅为 42%，若患者出现铜绿假单胞菌感染后 5 年的生存率仅为 8%，但是随着大环内酯类药物特别是红霉素的广泛使用，该疾病的治愈率有了明显的提高。

在使用红霉素治疗后 5 年的生存率上升到 93.4%，年病死率也从 10% 下降到 2% 左右。因此应在 DPB 诊断明确后尽快启用大环内酯类药物治疗。

编辑：美超