唯医精读｜如此复杂的浮膝损伤，你会如何处理？

禾c3w9rdvpu8xj 2022-05-31 发布于上海

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内容导读

Content guide

浮膝损伤系指同侧股骨与胫骨同时骨折,导致膝关节与其相邻的骨干连接中断,而失去稳定性。由于该病多由高能量损伤所致，合并伤较多且损伤情况复杂，因此，除关注骨折本身之外，多发伤的损伤控制亦是浮膝损伤临床诊治过程中最应关注的内容。

本期的唯医精读，来自西骨科的袁志教授团队为我们带来一则复杂的浮膝损伤病例，通过激烈的现场讨论，分享了浮膝损伤的治疗原则及相关诊治要点。

学习笔记

2022 · Study Notes

病例资料

一、基本情况

患者因“车祸致左上下肢疼痛、流血伴活动受限1天”入院。查体见：左前臂、左大腿及小腿肿胀、畸形，左膝前内侧、外侧各可见长约3cm与5cm的开放伤口，骨折端外露，左小腿内侧可见长约3cm的开放伤口，骨外露。左足底及足背各可见长约8cm与4cm的开放伤口。左前臂、左大腿及小腿压痛（）、骨擦感（），异常活动（）。肢端循环可，末梢动脉搏动良好。

二、影像学检查

1、术前X线片提示：左股骨下段骨折，左髌骨骨折，左胫腓骨中上段骨折，骨折移位明显。左桡骨骨折伴下尺桡关节半脱位，左手第1腕掌关节脱位、左足第4、5跖骨骨折、左足第1、5趾骨撕脱骨折、左跟骨骨折、左足骰骨骨折。

2、术前CT平扫三维重建成像提示：左股骨下段骨折，左髌骨骨折，左胫腓骨中上段骨折，左股骨内髁骨折，骨折线累及关节面。

病例讨论

讨论点1：

诊断与分型

患者左侧肢体多发骨折，且存在开放性伤口，应该如何进行准确诊断与分型？

讨论后给出的诊断与分型如下：

左股骨远端开放性骨折（Gustilo ⅢA型；AO分型：33-C1.1）；
左胫骨开放性骨折（Gustilo Ⅱ型；AO分型：42-C3.1）；
浮膝损伤（Fraser分型：Ⅱb型）；
左桡骨骨折伴下尺桡关节半脱位（盖氏骨折；AO分型：22-B2.2）；
左髌骨骨折、左手第1腕掌关节脱位、左足第4、5跖骨骨折、左足第1、5趾骨撕脱骨折、左跟骨骨折、左足骰骨骨折、左足皮肤裂伤；
闭合性颅脑损伤。

讨论点2：

诊疗计划

患者系多发损伤，且诊断为开放性骨折，何时进行手术较为合适（手术时间）？如何进行骨折固定（固定顺序和固定方式）？手术中有哪些需要关注的重点？

讨论后给出的诊疗计划如下：

由于患者多发损伤较为严重，根据损伤控制理念，诊疗过程分三步走：

1.围手术期处理：平稳生命体征、恢复血液动力学稳定、动态监测颅脑损伤情况、反复观察下肢血运。
2.急诊一期手术：遵循损伤控制原则、急诊行开放伤清创缝合、膝部关节内骨折有限内固定、髁上及胫骨骨折外架固定。
3.择期二期手术：伤后1-2周左右全身及软组织条件稳定后行最终固定、股骨髓内钉固定、股骨钢板或髓内钉固定、髌骨闭合空心钉、桡骨钢板固定、第一腕掌关节脱位克氏针固定。

手术关注点

多发骨折常伴有中重度失血性贫血，多发脏器损伤，应遵循损伤控制原则。

1、一期手术：急诊行开放伤清创缝合，股骨及胫骨外固定架固定术，初步恢复稳定、力线、长度，膝部内侧伤口见股骨内髁关节内骨折，行空心螺钉有限内固定。

2、二期手术：伤后13天WBC、HB、ESR、CRP基本恢复正常，软组织条件稳定后行最终固定。

3、手术顺序及入路：

先处理桡骨：该骨折为闭合性骨折，首先处理，术中注意器械分离以防止交叉感染，手术采用桡背侧入路；
再处理浮膝损伤髌骨：该损伤为处理的重点，由于浮膝损伤由股骨干与胫骨干骨折所致，故采用膝关节单切口，同时解决3处骨折，股骨干部骨折采用非扩髓股骨逆行髓内钉固定，胫骨干部骨折采用非扩髓胫骨髓内钉骨折，髌骨骨折采用闭合空心钉固定；
最后处理其余部位多发骨折：根据损伤控制原则，由于骨折移位不大，故采用支具固定行保守治疗；
复位标准：恢复关节面平整，下肢力线、长度、旋转，注意压力侧支撑，必要时植骨。