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妇科肿瘤病理近年来发展迅猛，一方面是临床病理组织学的新分类增加了一些肿瘤新类型和新的认识，目前都使用WHO的肿瘤分类方法；另一方面，随着分子病理技术的发展，妇科肿瘤分子生物学的研究进展迅猛，结合临床个体化治疗，FISH荧光原位杂交技术对于一些子宫卵巢肿瘤分子遗传学的研究越来越深入。而在妇科肿瘤多种亚型中，子宫间叶源性肿瘤的病理诊断并不简单，需要进行鉴别诊断，FISH技术分子检测的作用不言而喻。 子宫平滑肌源性肿瘤（属于平滑肌源性肿瘤） 组织学：厚壁血管、束状的排列方式及雪茄样的细胞，可伴性索分化。 IHC：SMA，caldesmon，demin 弥漫阳性,CD10，伴性索分化时性索标志物（ ）
a：低级别子宫内膜间质肉瘤 b：富于细胞的子宫平滑肌瘤 二者形态相近，良恶性程度不同，需鉴别诊断。 诊断主要依靠形态及免疫组化；新版WHO对该类肿瘤的诊断及良恶性判断：无任何推荐的分子检测；目前可有备选分子检测，在应用时可考虑使用FISH方法进行检测；HMGA2（12q14）基因重排：发生于17%-20%子宫肌瘤、30%深部血管（侵袭性）黏液瘤；PGR基因重排（NR4A3-PGR融合基因）：发生于35%上皮样平滑肌肉瘤，生物学行为相对惰性；TRPS1-PLAG1和RAD51B-PLAG1融合基因：发生于30%子宫粘液性平滑肌肉瘤，形态具有欺骗性，高度侵袭性。 低级别子宫内膜间质肉瘤 这类肿瘤属于恶性肿瘤（ICD等级为3），惰性，预后好，发病年龄广（平均52，16-83岁）。 肉眼：黄色，蠕虫样浸润；镜下浸润性生长 (舌状）。   镜下组织形态学：细胞形态类似正常生殖期的子宫内膜间质，局灶出现平滑肌分化，粘液纤维样变性，性索间质分化，MF少见，但高MF不排除该诊断。     免疫组化（IHC）： 强阳性表达有CD10，ER，PR，IFITM-1 若出现平滑肌分化，则表达肌源性标志物：SMA，Desmin，Caldesmon 若出现性索分化，性索标志物可阳性表达：inhibin, calretinin,Melan-A, WT1, CD99  CD10  Caldesmon 分子改变： 2/3 具有融合基因（polycomb家族：调控染色体结构） 融合基因： JAZF1-SUZ12：30–80% 低级别间质肉瘤 JAZF1-PHF1：25-30%低级别间质肉瘤 以上融合可用JAZF1断裂探针以及PHF1断裂探针来进行检测：
阳性高度支持低级别子宫内膜间质肉瘤，但阴性不排除。 类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（Uterine Tumor ResemblingOvarian Sex Cord Tumor UTROSCT） 1976，Clement and Scully，用于描述一类局部形态类似于卵巢性索肿瘤的子宫间叶源性肿瘤。14例根据临床病理特征分为两组： group I：局灶存在性索样成分，大部分典型子宫内膜间质成分 group II ：性索成分占主导 (50% - 100%) 预后统计： group I：类似子宫内膜间质肿瘤，更具侵袭性，复发常见——低级别子宫内膜间质肉瘤伴性索分化 group II：大多良善，无复发——UTROSCT 由以上展示的早期资料表明，从最初的组织学观察演化到与临床预后相结合即修正了组织学的表现，并又发展到用分子水平的变化来揭示该肿瘤的发病机制。 UTROSCT罕见（<1%子宫间叶源性肿瘤） 发病年龄50岁左右，大多数病例表现为良性，但可以复发，应视为低度恶性潜能（ICD-O：1），形态学：一般边界清楚，有时边界不规则，与周围平滑肌穿插；性索结构：条索、缎带、岛状、梁状、管状、网状；细胞卵圆，良善，MF少；表达性索标志物：inhibin, calretinin, Melan-A, WT1,CD99；表达平滑肌源性标志物：actin，desmin，caldesmon；表达上皮标志物、CD10、ER、PR。  UTROSCT的分子改变 UTROSCT主要与ESR1和GREB1重排有关。伴侣基因包括NCOA1, NCOA2, NCOA3, CTNNB1, NR4A3和SS18 ；ESR1/GREB1/NCOA/NR4A3是性激素受体及调控、激活因子，共同参与激素调控的增殖、生存等信号通路；ESR1 ：编码雌激素受体，是一个关键的转录因子，介导多种雌激素通路；GREB1：是一种受ESR1调节的蛋白，介导雌激素活性；NCOA1-3 ：NCOA1-3属于p160类固醇受体协同激活剂家族，这些NCOA蛋白在各自的嵌合蛋白中贡献其核受体共激活因子和激活域；参与ER通路。
总结：UTROSCT 形态学： 性索结构：具有提示意义，但非诊断的充分必要条件 免疫组化：无特异标志物 可表达性索标志物 可表达平滑肌源性标志物 可表达子宫内膜间质标志物 可表达上皮标志物 鉴别诊断：平滑肌源性肿瘤、低级别子宫内膜间质肉瘤（JAZF1、PHF1 FISH） 分子改变：诊断及评估预后 性激素受体及调控、激活通路的分子异常：ESR1、GREB1、NCOA1-3 分子分型对诊断和判断预后具有重要意义：涉及GREB1易位的UTROSCT更易复发/转移 典型病例 女性，71岁，自然绝经21年，白带增多伴阴道出血1月余；妇科经阴道超声：宫腔内中等回声，范围4.7*3.6cm，形态不规则，界清，内可见丰富血流信号；行全子宫双附件切除术，于子宫体后壁宫腔内可见灰黄带蒂结节样物一枚，大小5*4*2cm，略呈分叶状，切面灰黄实性质软，部分区域可见出血。 （左右滑动查看图片） 总结一下以上这例患者：形态学上以梭形细胞区域为主，伴有局灶性索样分化区域；细胞形态以卵圆形、上皮样细胞为多见，细胞类型良善，易见热点区MF，并可见坏死区域。 鉴别诊断上：由于细胞形态以梭形细胞为主，则排除上皮源性，考虑为间叶源性；进一步因为形态考虑平滑肌源性肿瘤（常见）、子宫内膜间质肉瘤（一般多见）以及类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤（罕见）。 肌源性标志物：并不是典型的平滑肌源性肿瘤的表达。 SMA（局灶 ） Desmin（弱 ） CD10（局灶弱 ） CD10（局灶弱 ） PHF1（-） JAZF1（-） 以上从形态到分子的检测不太支持子宫内膜间质肉瘤（但是不排除） 为排除高级别子宫内膜间质肉瘤，进行如下检测： CyclinD1（-） Ki67（20%-30% ） BCOR（-） 以上工作排除高级别子宫内膜间质肉瘤。 鉴别诊断：类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤。 表达平滑肌源性标志物：CD10、ER、PR，CK混（局灶 ），EMA（-） 性索间质标志物：Calrectinin（ ），Inhibinα（局灶 ），WT-1（弱 ） 为了进一步明确诊断： NCOA1 FISH（ ）。见断裂和易位 GREB1 FISH（ ），可见断裂和易位 NCOA2 FISH（-） NCOA3 FISH（-） ESR1 FISH（-） 最终诊断： 形态学：梭形细胞区域（主要） 局灶性索分化；卵圆形、上皮样细胞，细胞良善，热点区MF易见，可见坏死 免疫组化：平滑肌标志物弱（ ）；子宫内膜间质标志物弱（ ）；性索标志物局灶（ ）；上皮标志物局灶（ ） 分子检测：伴GREB1-NCOA1融合基因的类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤；UTROSCT可复发/转移（GREB1重排更常见），转移仅见于GREB1重排病例（GREB1-NCOA2） |
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