维生素D的区别与选用

茂林之家 2022-06-01 发布于湖南

展开全文

维生素D是一种脂溶性维生素，属类固醇衍生物，又称“抗佝偻病维生素”或“阳光维生素”，其可促进钙、磷在肠道中吸收，保证骨骼健康和神经肌肉功能正常，能促进骨形成与骨骼矿化、降低骨折风险、改善平衡能力、减少跌倒的发生，还参与调节免疫系统、有助于2型糖尿病血糖控制、抑制肿瘤细胞增殖、降低高血压血压水平等。维生素D主要包括普通维生素D和活性维生素D，目前主要用于骨质疏松症（OP）的防治、佝偻病的防治等。

普通维生素D与活性维生素D的比较

药物		特点
普通维生素D	维生素D2	经肝脏、肾脏代谢活化成1，25（OH）2D3才有生物学活性
	维生素D3
活性维生素D	骨化三醇	为活性维生素D，不需经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有活性效应
	α-骨化醇	需经肝内25-羟化酶羟化为1,25-（OH）2-D3才有生物活性
比较：①维生素D有骨骼作用和非骨骼作用，活性维生素D只有骨骼作用，而不有维生素D的非骨骼作用。②与普通维生素D相比，活性维生素D在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势，但活性维生素D致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时。活性维生素D起效快、治疗窗比较窄，治疗期间要谨防维生素D过量或中毒。

一．普通维生素D

包括维生素D2和维生素D3，需经肝脏、肾脏代谢活化成1，25-（OH）2D3才有生物学活性，优先选用维生素D3制剂。

维生素D2是植物来源的维生素D，维生素D3是皮肤接受阳光照射合成的维生素D。

维生素D3效果优于维生素D2，维生素D2提高血清25（OH）D水平的效果明显不如维生素 D3，维生素D3与维生素D2相比，其组织清除慢与生物利用度高，维生素D2比维生素D3在组织中清除更快、代谢更快与生物利用度较低，特别是在间歇大剂量给药时，但维生素D2比维生素D3更易耐受药物过量，同时25（OH）D2的半衰期比25（OH）D3短，补充维生素D3在提高血清25（OH）D水平方面比维生素D2有显著和积极的作用，故建议维生素D3首选用于治疗维生素D缺乏。

普通维生素D通常用作骨骼健康的基本营养补充剂，可与钙剂、抗骨质疏松症药物联用，能降低骨质疏松性骨折风险。

建议维生素D缺乏性佝偻病补充维生素D同时保证膳食钙的摄入量。

二．活性维生素D

如α-骨化醇、骨化三醇等，可促进骨形成和矿化、抑制骨吸收、减少椎体或非椎体骨折风险，并有免疫调节作用，可用于骨质疏松症（OP）的治疗。明显缺乏维生素D的OP，必要时可选普通维生素D以纠正维生素D的营养缺乏，同时使用活性维生素D以抗OP。

不建议使用活性维生素D预防和治疗维生素D缺乏或营养性佝偻病。维生素D有骨骼作用和非骨骼作用，而活性维生素D只有骨骼作用，故不建议使用活性维生素D，因其可增加高钙血症风险。

α-骨化醇、骨化三醇的比较

	α-骨化醇	骨化三醇
活性形式	无需肾脏代谢活化，但需经肝脏25-羟化酶活化后才有生物学活性	已是活性形式，不需经过肝脏和肾脏羟化酶羟化，有完全生物学活性
起效时间与达峰时间	需转化，为10h；达峰时间出现于用药后8-12h	不需转化，起效快，活性高；2-6h内达血药峰浓度
半衰期	血浆清除半衰期为17.6h	血浆清除半衰期为5-8h
停药后作用消失时间	5-7d	2-3d
α-骨化醇、骨化三醇对肠道黏膜细胞和甲状旁腺细胞的维生素D受体（VDR）亲和力无明显差别。α-骨化醇半衰期长于、升高血钙的作用弱于骨化三醇，停药后作用消失约需1周，用于肝功能不全者可能会影响疗效，不建议使用。骨化三醇半衰期短，停药后作用消失也较快（2-3d）。

三．维生素D在骨质疏松症中的选用

男性骨质疏松症治疗药物主要是钙剂与维生素D、抗骨质疏松症（OP）药物，其中补充钙剂和维生素D为OP预防和治疗的基本措施，并可降低骨质疏松性骨折风险，抗OP药物可选用双膦酸盐类药物（阿仑膦酸、唑来膦酸、利塞膦酸）、降钙素类药物、活性维生素D（（骨化三醇、α-骨化醇）、地舒单抗、特立帕肽。

女性围绝经期骨质疏松症治疗药物主要是钙剂与维生素D、性激素类药物、降钙素类药物等。围绝经期开始就需维持骨健康，包括摄入充足的钙和维生素D，同时可采用绝经激素治疗（HT）。

女性绝经后骨质疏松症治疗药物主要是钙剂与维生素D、性激素类药物、双膦酸盐类药物、地舒单抗、特立帕肽、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、降钙素类药物等。激素治疗（HT）是绝经后骨质疏松症的一级预防措施，骨折风险高的绝经后女性，初始治疗可选用双膦酸盐类药物、地舒单抗或特立帕肽，以上不能耐受或不能获得，也可用SERMs、降钙素类药物等。

老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的OP。老年OP或老年低骨量伴有骨折高风险者，建议补充钙剂和/或维生素D作为基础，与抗OP药物联用。活性维生素D不需肾脏1α羟化酶羟化就有活性，更适于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。

糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是临床最常见的继发性OP，糖皮质激素（GC）无论任何剂量及给药途径，所有需长疗程（≥3个月）治疗者均需考虑防治GIOP，建议每日补充元素钙（1000-1200mg）、维生素D（600-800IU）或活性维生素D。

GIOP初始治疗中评估为低度骨折风险者暂不推荐除摄入钙剂和（活性）维生素D及生活方式调整外，加用其他抗OP药物治疗；GIOP初始治疗中评估为中、高度骨折风险者除摄入钙剂和（活性）维生素D及调整生活方式外，加用抗OP药物治疗如双膦酸盐类药物、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）；已停用GC治疗者评估为低度骨折风险推荐停用抗OP药物，继续钙剂和（活性）维生素D治疗；已停用GC治疗者评估为中度骨折风险推荐继续使用抗OP药物，因治疗后骨折的风险更低；已停用GC治疗者评估为高度骨折风险强烈推荐在使用钙剂和维生素D外加用OP药物。