早读 | 老年骨质疏松症三级预防与治疗，如何用药？

h2345 2022-06-24 发布于四川

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引言

骨质疏松症（OP）是一种慢性疾病，为最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病，多见于绝经后女性和老年男性，受遗传因素、环境因素等影响。OP是一种与增龄相关的骨骼疾病，随着年龄增长发病率增高，年龄≥60岁的人群均可能罹患OP，严重危害老年人群的生活质量和预期寿命。OP临床表现有疼痛、脊柱变形、骨折等，其中骨质疏松性骨折属于脆性骨折，常见椎体骨折（包括胸椎及腰椎）和髋部骨折（包括股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折），平均年龄在70岁以上，常遗留慢性疼痛和残疾，再次骨折的风险显著增加。

《建立中国老年骨质疏松症三级防控体系专家共识》（2022年）推荐
分级	适用人群	目标	干预方法
老年骨质疏松症的一级预防	骨折低风险及中风险人群	预防性干预，减少或延缓老年人群随增龄出现的骨量丢失进程，降低罹患骨质疏松症的风险。	健康教育、维持骨骼健康的生活方式（如平衡膳食、充足日照、规律运动、控制风险因素）、骨质疏松症风险人群筛查、跌倒风险的评估及预防与处理、元素钙、维生素D、其他（骨质疏松性骨折中风险人群可酌情选择一些作用相对温和的干预方式如活性维生素D、维生素K、中医中药治疗及物理治疗等）。
老年骨质疏松症的二级预防	骨折高风险人群	有效治疗，延缓骨质疏松症进程，预防骨折。	在一级预防干预措施的基础上，规律使用抗骨质疏松药物，开展康复治疗。抗骨质疏松药物和康复治疗可增加骨密度，改善骨质量，降低骨折的发生风险。
老年骨质疏松症的三级预防	骨折极高风险人群	降低骨折及再次骨折的发生，降低骨折导致的伤残和死亡。	①未发生骨折或既往有脆性骨折史者：对骨质疏松性骨折临床危险因素进行分析，尽可能去除或减少对骨骼代谢不利的因素。落实二级预防的措施，制定有效的防跌倒预案。规律使用强效抗骨质疏松药物如地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽。 ②新发脆性骨折者：新发脆性骨折尤其是髋部或椎体骨折者进行快速评估、治疗和康复，可明显改善预后。有手术指征的尽早开展手术；非手术治疗者采用包括强效抗骨质疏松药物、康复和心理治疗，提高生活质量，降低致残率和病死率。

钙剂

骨健康基本补充剂，是治疗与预防骨质疏松症的基础药物，可降低骨质疏松性骨折风险。建议老年人每日元素钙的摄入量为 1000-1200mg。
碳酸钙含钙量40% ，吸收率高，易溶于胃酸；枸橼酸钙（柠檬酸钙）含钙量21% ，水溶性较好，胃肠道不良反应小，且有可能减少肾结石的发生，可用于胃酸缺乏和有肾石风险者。
碳酸钙常见不良反应为上腹不适、嗳气和便秘等。超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。高钙血症、尿钙升高者禁用或慎用钙剂。碳酸钙禁用于高钙尿症、高钙血症、含钙肾结石或肾结石病史者。
与洋地黄类药物合用，可能出现高钙血症，易诱发心律失常；与四环素和喹诺酮类药物合用，可减少后者的吸收；与噻嗪类利尿剂合用，易发生高钙血症。

维生素D

维生素D主要包括普通维生素D和活性维生素D。不能通过日晒获得充足维生素D者可使用维生素D制剂进行补充，使血清25（OH）维生素D水平达30-50ng/ml。
推荐老年人的每日摄入量在800-1200 IU，可根据维生素D的缺乏程度使用不同剂量的维生素D，或使用强化大剂量补充（每天使用维生素D₃5000 IU治疗8-12周），待25（OH）维生素D水平>30ng/ml后改为维持剂量1000 IU/d。
普通维生素D包括维生素D₂和维生素D₃，需经肝脏、肾脏代谢活化成1，25-（OH）₂D₃才有生物学活性，优先选用维生素D₃制剂治疗维生素D缺乏。普通维生素D通常用作骨骼健康的基本营养补充剂，可与钙剂、抗OP联用，能降低骨质疏松性骨折风险。不建议1年单次较大剂量（如> 50万单位）口服普通维生素D，后者可能增加跌倒的风险。
活性维生素D如α-骨化醇、骨化三醇等，可抑制骨吸收、促进骨形成和矿化、减少椎体或非椎体骨折风险，并有免疫调节作用，可用于OP的治疗。
普通维生素D可和活性维生素D联用于OP的防治，但不推荐使用活性维生素D纠正普通维生素D缺乏。对肝肾疾病导致维生素D羟化受阻的老年OP者，应在补充普通维生素D的基础上加用活性维生素D。

普通维生素D与活性维生素D的区别

药物

特点

普通维生素D

维生素D₂、维生素D₃

经肝脏、肾脏代谢活化成1，25（OH）₂D₃才有生物学活性。用于治疗维生素D缺乏，也是OP预防和治疗的基础措施。

活性维生素D

α-骨化醇、骨化三醇

①α-骨化醇需经肝内25-羟化酶羟化为1,25-（OH）₂-D₃才有生物活性。骨化三醇为活性维生素D，不需经过肝脏和肾脏羟化酶羟化就有活性效应。不建议用于预防和治疗维生素D缺乏。

②活性维生素D与普通维生素D相比，其在预防骨量流失和降低骨折发生率方面更有优势，但活性维生素D致高尿钙的风险明显高于普通维生素D，特别是联合补充钙剂时。

定期监测血钙和尿钙，以防引起高钙血症和高磷血症。《中国儿童维生素D 营养相关临床问题实践指南》（2022年）中指出，活性维生素D是替代肾脏产生的1，25（OH）₂D而发挥“钙磷代谢”调节作用，即“骨骼作用”。非骨骼组织也含有1 α‑羟化酶，能利用循环中的25（OH）D（肝脏转化而成）转化为1，25（OH）₂D，以自分泌和旁分泌方式发挥非钙磷代谢调节作用，即非骨骼作用。维生素D有骨骼作用和非骨骼作用，活性维生素D只有骨骼作用，而不具有维生素D的非骨骼作用。不建议使用活性维生素D预防和治疗维生素D缺乏，因活性维生素D可增加高钙血症风险。

抗骨质疏松药物

抗OP药物根据作用机制不同，主要有骨吸收抑制剂如双膦酸盐类药物（BPs）、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、RANKL抑制剂；骨形成促进剂如甲状旁腺激素类似物（PTHa）；双重作用机制药物如活性维生素D、维生素K2类药物、锶盐类药物等。在生活方式干预的基础上，长期抗OP药物治疗可明显降低骨折发生的风险。

骨质疏松症的常用药物

分类	药物	疗效
骨吸收抑制剂	如BPs（阿仑膦酸、唑来膦酸等）、降钙素类药物（鳗鱼降钙素、鲑鱼降钙素等）、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs，雷洛昔芬等）、RANKL抑制剂（地舒单抗等）	可抑制骨吸收，降低骨折风险，对预防、治疗OP有效，对快速骨丢失的严重OP者可使用。BPs、RANKL抑制剂有较广抗骨折谱，可降低椎体骨折、非椎体骨折及髋部骨折风险；降钙素类药物可降低椎体骨折风险，能明显缓解骨质疏松性骨痛；雌激素类药物可降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险；SERMs可降低椎体骨折风险，阻止骨丢失。
骨形成促进剂	PTHa：特立帕肽等	可促进骨形成，能降低椎体和非椎体骨折风险。
双重作用机制药物	活性维生素D（α-骨化醇、骨化三醇等）、维生素K2类药物（四烯甲萘醌等）、锶盐类药物（雷奈酸锶等）等	活性维生素D可降低椎体或非椎体骨折风险；维生素K2类药物能增加骨量，其可促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用；锶盐类药物可抑制骨吸收、促进骨形成，能降低椎体和非椎体骨折的发生风险。

老年骨质疏松症的常用药物

分类	药物	推荐	注意事项
骨吸收抑制剂	BPs：如阿仑膦酸、唑来膦酸、伊班膦酸	对老年OP者，推荐BPs作为OP治疗药物	可引起胃肠道反应、一过性'流感样'症状、肾损害、下颌骨坏死、非典型股骨骨折等。患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者，不建议使用。肌酐清除率＜35ml/min、骨软化者禁用。
	降钙素类药物：如鳗鱼降钙素、鲑鱼降钙素	用于老年OP中重度疼痛者，或骨折围手术期	可引起面部潮红、恶心呕吐、头晕等。使用时间不超过3个月。
	SERMs：如雷洛昔芬	建议用于老年女性OP治疗	常见有潮热出汗、腿部痉挛，严重有静脉血栓栓塞、深静脉血栓形成、肺栓塞、脑血管意外。禁用于静脉血栓栓塞性疾病者（包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓）；有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者；严重肾功能减退者；肝功能减退包括胆汁瘀积者；难以解释的子宫出血者及有子宫内膜癌症状和体征者。
	RANKL抑制剂：如地舒单抗	广谱、强效抗OP药物，肾功能不全者不需调剂量，用于高骨折风险者如髋部骨折的老年者、高骨折风险绝经后妇女OP、高骨折风险男性OP、接受芳香化酶抑制剂疗法的高骨折风险乳腺癌女性OP者	可引起低钙血症、肢体骨骼/肌肉疼痛、严重感染、皮疹、下颌骨坏死或非典型性股骨骨折等。禁用于低钙血症者。
骨形成促进剂	PTHa：如特立帕肽	用于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂（BPs等）疗效不佳、禁忌或不耐受的老年OP者；椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重OP者	可引起恶心、眩晕、头痛、肢体疼痛、血钙轻度升高等。禁用于高钙血症、骨骼疾病放疗史、肿瘤骨转移、畸形性骨炎、肌酐清除率＜35ml/min者。治疗时间不超过2年。
双重作用机制药物	活性维生素D：如α-骨化醇、骨化三醇	用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。肌酐清除率＜35ml/min的老年OP者，可在基础用药上，根据病情考虑使用活性维生素D	禁用于高钙血症、有维生素D 中毒征象者。
双重作用机制药物	维生素K2类药物：如四烯甲萘醌	用于骨折风险较低或肾功能不全的老年OP者。肌酐清除率＜35ml/min的老年OP者，可在基础用药上，根据病情考虑使用维生素K2类药物	可引起胃部不适、腹痛、转氨酶轻度升高、水肿、皮肤瘙痒等。禁用于服用华法林者。

抗OP药物对不同部位骨折风险的影响不同。可降低脊柱、髋部和非椎体骨折风险的药物称为“广谱”抗OP药物，如阿仑膦酸钠、唑来膦酸和地舒单抗。地舒单抗、唑来膦酸、特立帕肽降低骨折风险的作用更强，为强效抗OP药物。
对椎体骨折高风险或极高风险者，建议起始特立帕肽治疗，也可选择地舒单抗或唑来膦酸；对髋部骨折高风险或极高风险者，建议首选地舒单抗或唑来膦酸。