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原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。该病可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。老年原发性骨质疏松症是严重影响中老年人群健康的慢病之一。随着我国目前老龄化程度的加深，患病群体存在扩大的趋势，临床中对原发性骨质疏松症的预防干预和规范诊治有着很大的需求。 因此，本文以 2017 年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》为基础，结合 2018 年中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会的《中国老年骨质疏松症诊疗指南》和 2019 年中华医学会《原发性骨质疏松症基层诊疗指南（实践版）》，对 3 大指南进行深入解读。 (1) 2017《原发性骨质疏松症诊疗指南》从以下五个方面作出更新： ☞ 流行病学：防治形势严峻，任重道远； ☞ 发病机制：骨形成与骨吸收的失衡； ☞ 危险因素及风险评估：强调早筛查早防治； ☞ 完善诊断及治疗方式； ☞ 实施慢病分级诊疗。 （2）2018《中国老年骨质疏松症诊疗指南》通过在全国范围内，向骨质疏松症相关十余个专业领域临床医师，发放 2 轮调查问卷的形式遴选出重要性排名靠前的 15 个临床问题进行全面、系统证据检索，进而形成针对每一个临床问题的推荐意见并给出推荐强度及证据等级 ，最终制订完成，对于规范和提高我国老年骨质疏松症的临床诊疗水平, 保障我国特别是中老年人群健康具有重要意义。 （3）2019 基层指南结合我国已经发表的相关骨质疏松症指南及大量相关资料，增加并强调了三级预防在广大人群中的重要性，同时进一步给出明确的基层医疗机构转诊建议。内容更贴合基层医生实际需求，如骨质疏松症的危险因素、诊断、鉴别诊断、治疗、分级管理、预防、转诊及疗效评估等方面，经多次修改后成文。  临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症 [1]。 骨质疏松症诊断标准为 DXA 测量和定量 CT 目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于 DXA 测量的结果 [1]。对于配备有 DXA 的医疗机构，推荐使用 DXA 进行老年骨质疏松症诊断；对于无 DXA 的医疗机构或不愿接受 DXA 诊断人群，建议使用 QCT 或结合脆性骨折史和其他椎体影像学检查对老年骨质疏松症进行诊断 [2]。 对于 ≥ 65 岁女性和 ≥ 70 岁男性，推荐直接进行 DXA 进行骨密度检测；对于＜65 岁绝经后女性和＜70 岁老年男性，且伴有脆性骨折家族史或具有骨质疏松危险因素人群，建议采用骨质疏松风险一分钟测试题（IOF）、亚洲人骨质疏松自我评估工具（OSTA）或筛查设备（定量超声（QUS）或指骨放射吸收法（RA））进行骨质疏松风险初筛，并根据初筛结果选择高风险人群行 DXA 或定量 CT（QCT）检查明确诊断 [2]。 在评估骨质疏松症继发的脆性骨折上，DXA 胸腰椎的侧位椎体成像（VFA）和 X 线评估椎体骨折特异度以及灵敏度相当，均可用于椎体骨折的评估 [1,2]。 骨质疏松症鉴别诊断--生化检验、影像学、穿刺活检 此外，为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择血沉、C 反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25 羟维生素 D（25OHD）、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查 [1]。 表 1. 与原发性骨质疏松症鉴别的疾病 为增加并维持骨量、骨密度 原发性骨质疏松症的预防、治疗目标是：改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，增加骨密度，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。无论哪种类型的骨质疏松，其治疗及预防的原则相同 [3]。 骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。 为调整生活方式+维持骨健康为治疗 1、 调整生活方式 包括加强营养，均衡膳食；规律运动，防止跌倒；充足日照；戒烟、限酒；避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。 2、骨健康基本补充剂--钙、维生素 D 2.1 钙剂：任何类型骨质疏松均应补充适量钙剂，使元素钙的总摄入量达 800～1200 mg/天。须注意的是，高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。常用碳酸钙 D3 片，每片含碳酸钙 1.5 g+维生素 D3 125 IU，口服，每次 1 片、1～2 次/天。 2.2 维生素 D：推荐成人维生素 D 摄入量为 400IU（10 μg）/天；65 岁及以上老年人推荐摄入量为 600IU（15 μg）/天；维生素 D 用于骨质疏松症防治时，剂量可为 800～1200 IU/d。如维生素 D 滴剂（胶囊型）口服，每次 1 粒、1～2 次/d。应用时应注意定期监测血钙和尿钙浓度，防止发生高钙血症和高磷血症。 以抗骨质疏松药物为主，辅以活性维生素 D 抗骨质疏松药物---骨吸收抑制剂+骨形成促进剂+其他机制类药物 对于经 DXA 检测骨密度确诊为骨质疏松症的患者、已经发生过椎体或髋部脆性骨折者，以及低骨量但具有高骨折风险或发生过脆性骨折的患者，应及时启动抗骨质疏松药物的治疗 [3]。 1、骨吸收抑制剂 1.1 双膦酸盐类--临床应用最广泛 表2. 不同双膦酸盐药物使用剂量及用法等比较 1.2 降钙素类--增加骨量+缓解骨痛 目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑鱼降钙素。如临床常用鲑鱼降钙素注射液，每日 50 IU 或隔日 100 IU，皮下或肌肉注射。 1.3 性激素补充治疗--雌激素、雌+孕激素 此法可减少骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。 2、 骨形成促进剂--特立帕肽 特立帕肽是甲状旁腺激素类似物。间断小剂量使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折的发生风险。 3、其他机制类的药物包括活性维生素 D 及其类似物、维生素 K2 类、锶盐及中成药等 [3]。 活性维生素 D--适用于老年人、肾功能减退、1α⁃羟化酶缺乏或减少 治疗骨质疏松症时，应用上述剂量的活性维生素 D 不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期检测患者血钙和尿钙水平 [1, 2, 3]。 表3. 2 种活性维生素 D 及其类似物的用法
老年骨质疏松症患者，可考虑选用经国家药品监督管理局（NMPA，2018 年改名，原称 CFDA）批准的中成药（详见国家基本药物目录）[2]。 需要定期评估，进行个体化疗程 骨质疏松症的治疗是一个长期的过程，在接受治疗期间应对如下情况进行监测：疗效，钙和维生素 D 的摄入是否充足，药物的不良反应，对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病等 [1]。 抗骨质疏松症药物，所有治疗应至少坚持 1 年，一般为 3～5 年。建议双膦酸盐治疗 3～5 年后需考虑药物假期。目前建议口服双膦酸盐治疗 5 年，静脉双膦酸盐治疗 3 年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。特立帕肽疗程不应超过 2 年。降钙素连续使用时间一般不超过 3 个月 [3]。 参考文献： 1. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. Guidelines for the diagnosis and management of primary osteoporosis (2017)，原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017)[J]. 中国骨质疏松杂志, 2019, 025(003):281-309. 2. 马远征, 王以朋, 刘强, 等. 中国老年骨质疏松症诊疗指南 (2018)[J]. 中国实用内科杂志, 2019(1). 3. 中华医学会. 原发性骨质疏松症基层诊疗指南（实践版·2019）[J]. 中华全科医师杂志, 2020, 19(04):316-323. |
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注：1.CDFA国家食品药品监督总局
