心血管三项新思路 |《急性胸痛心血管标志物检测专家共识》重磅推出

心血管三项标志物重磅推出

有哪些值得关注的重点？

2022年4月由中华急诊医学杂志出版的《急性胸痛心血管标志物检测专家共识》提出了科学合理地联合使用心血管三项标志物：心肌肌钙蛋白，利钠肽与D-二聚体，为快速确定急诊诊疗方案提供了行动指南。

急性胸痛患者常伴呼吸困难，但由于其病因和临床表现多样，在急诊建立起快速、合理、易行的诊疗程序及路径，优化危险分层和预后评估，正确分流并尽早制定诊疗决策至关重要。

01

心肌肌钙蛋白（cTn）

肌钙蛋白复合物含有I 、 T和C亚基，与横纹肌肌原纤维细丝结合，调节钙介导的肌肉收缩。心肌细胞含有肌钙蛋白I和T亚型，这两个亚型释放到血液后，可通过特定的免疫分析检测。由于其具有很强的心肌组织特异性，因此心肌肌钙蛋白是心肌损伤标志物，同时也是诊断急性心肌梗死的首选标志物（临床诊断心肌梗死须有临床缺血证据支持）。hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构可以取代传统的cTn检测。

推荐意见2 

患者就诊后如条件允许应立即检测hscTn（0 h），结合医院的诊疗流程及验证后推荐使用0/1 h快速算法；也可根据医院实际情况，选择0/2 h或0/3 h算法作为替代；同时需参照方法学特定的界值进行判定。

推荐意见3

hs-cTn检测结果升高（>99^th URL）提示心肌损伤，但不一定都是由心肌梗死（临床诊断AMI 必须有临床缺血证据支持）导致；需要结合临床表现、ECG及采用同一方法学的hs-cTn的动态监测结果来判断。

推荐意见4

hs-cTn具有高度的心肌特异性和检测敏感性，在有条件的医疗机构中可以取代传统的cTn检测。

针对hs-cTn诊断急性心肌梗死的快速算法，根据医院实际情况，选择0/2 h或0/3 h算法能够更好贴近临床实际情况；对于hs-cTn，共识提出可以取代传统的cTn动态监测，以便更好判断该指标升高的原因。同时需参照方法学特定的界值进行判定。

VIDAS^®高敏肌钙蛋白I 

（1） 基于目前国内临床实践，0/1小时算法很难实践，VIDAS^®采用0/2 h算法，基于2 h的快速诊断，NPV为99.4%，第99百分位值的CV为7%，可更快速、准确的排除和纳入急性心梗，符合指南推荐。

（2） 生物素抗干扰的阈值高达2000ng/ml，远高于FDA所要求的生物素干扰阈值1500ng/ml。

VIDAS^®高敏肌钙蛋白以其检测高敏感性，可以帮助早期识别急性心肌梗死，同时在不受生物素干扰的情况下，确保为临床提供准确的结果。

02

利钠肽

利钠肽包括B 型利钠肽（BNP）和氨基末端B 型利钠肽原（NT-proBNP），作为心脏功能标志物，在心力衰竭预测、诊断/排除诊断、危险分层、治疗决策、评价治疗效果、预后判断等方面具有重要价值；在急性胸痛的危重度评估、危险分层和预后判断等方面也具有重要作用。BNP/NTproBNP还是机体应激标志物。

推荐意见5

对于急性胸痛或伴呼吸困难的患者，应检测BNP或NT-proBNP，以排除心衰发生的可能。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L时，通常可排除急性心衰的可能；而BNP<35ng/L、NT-proBNP <125ng/L时，可排除慢性心衰的可能。

推荐意见7

BNP或NT-proBNP检测有助于对急性ACS和APE患者进行危险分层和预后评估，并建议进行动态监测以评估病情的变化。

推荐意见8

ARNI类药物和重组人BNP类药物等通过增加BNP水平发挥作用，BNP不能如实反映心脏功能状况；NT-proBNP 检测结果不受此类药物的影响，建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。

呼吸困难是心衰的主要症状之一。因为胸痛患者常伴有呼吸困难症状，故在临床上需要明确胸痛患者呼吸困难症状是否是由心衰引起。BNP和NT-proBNP对于ACS和APE患者具有危险分层和预后评估的意义，而且需要动态监测，同时这也是“心血管三项”联合检测的重要意义之一。在临床上，目前主要有沙库巴曲/缬沙坦（诺欣妥）和重组人利钠钛（新活素）等药物将影响BNP水平。对于有使用此类药物史的患者，在诊断心衰或者对ACS和APE进行危险分层和预后评估时，应该使用NT-proBNP。

VIDAS^® NT-proBNP2

(1) VIDAS^® NT-proBNP检测不受生物素干扰

(2) VIDAS^® NT-proBNP使用国际专家共识推荐的统一抗体，可以直接使用国际国内共识推荐的CUT-OFF值。

(3) VIDAS^® NT-proBNP与BNP相比有更广泛的应用场景。

03

D-二聚体

D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，当血液中的检测值低于阳性界值时，说明体内没有血栓形成和溶解。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）和急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）等高危疾病均可诱发胸痛，从而增加临床诊断与鉴别诊断的难度，造成漏诊与误诊。

● AMI患者机体内的D-二聚体水平升高程度较不明显。ACS患者中，如果D-二聚体异常升高，提示患者很有可能发生了血栓栓塞事件。

● APE患者体内的D-二聚体水平会在短时间内明显升高。D-二聚体检测结果阴性有助于排除APE，尤其是临床评估低度和中度风险的患者。

● AAD患者体内的D-二聚体水平一般都会升高，D-二聚体检测在排除AAD上同样具有显著的临床价值。

推荐意见9 

基于ELISA或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL，FEU）可直接应用于临床评估低度和中度APE风险患者的排除。

推荐意见10

基于ELISA或同源方法的D-二聚体（<500ng/mL，FEU）也可用于AAD的排除。

D-二聚体除了用于排除急性肺栓塞（APE）外，使用同样的界值亦可用于急性主动脉夹层（AAD）的排除。共识推荐采用基于ELISA的方法进行检测。

VIDAS^® D-Dimer Exclusion

(1) VIDAS^® D-Dimer Exclusion采用的是高敏感的ELISA方法，可用于排除中低度急性肺栓塞，是排除胸痛患者的急性肺栓塞病因的全球金标准产品。

(2) VIDAS^® D-Dimer Exclusion检测作为推荐的金标准检测方法，其灵敏度 > 99%(NPV*>99%)，可以安全排除高达50%的疑似VTE患者，减少漏诊。

04

心血管三项标志物联合检测

推荐意见14

心血管三项标志物联合检测具有时效性、精确性和特异性等优势，在急诊、重症医学和胸痛中心的广泛应用，能够有效地帮助临床医生快速诊断或排除造成急性致死性胸痛或伴呼吸困难的疾病，并能对患者进行早期危险分层和预后判断，作为临床诊断的补充，有助于临床决策的制定。

心血管三项标志物联合检测能够从多方位、多角度对胸痛或伴呼吸困难患者进行初始评估，协助完成初步诊断与排除诊断，识别高危患者，进行危险分层，制定合理治疗决策，通过系列观察，可以进一步用于治疗效果评估和调整治疗，以及预后的判断。

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结语

“心血管三项”的临床意义总结

hs-cTn：用于AMI的诊断与排除 

D-二聚体：用于APE和AAD的排除 

BNP/NT-proBNP：用于心衰的诊断与排除，并对AMI、APE和AAD患者进行危险分层和预后评估

    同一平台可满足联合检测需求，适用于不同应用场景。

VIDAS® D-Dimer Exclusion，VIDAS® NT-proBNP2，VIDAS® High sensitive Troponin I 提供心血管三项标志物安全新选择。

参考文献：

1．急诊胸痛心血管标志物联合检测共识专家组，中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会. 急诊胸痛心血管标志物检测专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2022,28(4): 413-420.

2. 中国心理衰竭诊断及治疗指南2018，Chin J Cadial2018.Vol.46,No.10

3. Ponikowski P , Voors A A , Anker S D , et al. 2016 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure[J]. Revista Espanola de Cardiologia, 2016, 69(12):1167.

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