总是糊里糊涂？是不是糖胖病在作祟？

尚振奇 2022-06-03 发布于吉林

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编者按：随着人口老龄化的加剧、肥胖率的攀升，临床中出现认知功能障碍的肥胖2型糖尿病患者越来越常见。相对其他并发症，人们对肥胖2型糖尿病患者合并认知障碍的关注度相对不高，认识也相对不足。究竟2型糖尿病、肥胖与认知障碍存在怎样的关联？又该如何防治这一并发症呢？在2022北大糖尿病论坛中，南京大学医学院鼓楼医院毕艳教授以“糖胖病与认知功能障碍“为题展开了精彩纷呈的报告！快来看一看吧~

亟待重视：糖尿病和认知功能减退的关系非常密切

我国第七次全国人口普查显示65岁以上的人口已经占到了13.5%，我们进入了老龄化社会，老年糖尿病患病率也明显增加。糖尿病并发症对健康危害很大，如视网膜病变、肾病、心血管疾病等，甚至诱发认知功能减退，出现认知功能损害如记忆力下降，社会功能的减退如生活自理能力下降和精神症状如幻觉。糖尿病认知功能减退是糖尿病中枢神经病变的主要表现，按照疾病严重程度分为轻度认知功能障碍（MCI）和痴呆。目前糖尿病认知并发症尚无有效治疗药物，早期诊断有助于延缓认知减退进程。

一项纳入全球144项前瞻性队列研究超900万受试者的荟萃分析发现糖尿病会使认知功能减退发生的风险增加1.25~1.91倍，从MCI进展到痴呆的风险增加1.5倍，因此糖尿病和认知功能减退的关系非常密切。在老年2型糖尿人群中，MCI患病率约为18.5%，痴呆发病率约为10.2%。而肥胖在认知功能减退当中也是加速的病理因素，研究发现肥胖患者相比正常体重者大脑提前萎缩十年，而在糖尿病患者中，肥胖者比正常体重者大脑更容易出现皮层的萎缩和认知功能的减退。对鼓楼医院住院2型糖尿病患者调查发现，成年人中MCI患病率接近1/3，且随着年龄增加发病风险更高。随访3.8年后，65.7%的糖尿病患者会出现记忆力的下降。

关口前移：65岁以上的糖尿病患者首次就诊时应进行认知功能筛查

然而目前，公众和部分医护人员对于糖尿病认知障碍并发症缺乏了解，我国指南建议65岁以上的糖尿病患者首次就诊时就应进行认知功能筛查，并根据情况每年复查。首先对高危人群进行详细的病史询问和体格检查，然后进行认知测试的心理学评估包括认知测试和日常生活能力评估。对MCI者应进行精神行为症状的评估、影像学和实验室检查。认知评价量表包括推荐用于MCI筛查的MoCA和推荐用于痴呆筛查的MMSE，日常生活能力评估推荐使用ADL，焦虑抑郁评估量表使用HAMD和HAMA。病因鉴别诊断一方面可通过脑脊液检查Aβ42、tau蛋白来确诊阿尔兹海默症，另一方面可以通过影像学来诊断。糖尿病引起的痴呆以神经退型性病变和血管性痴呆最常见，前者表现为皮质和海马体萎缩、脑室扩大，后者表现为腔隙性梗死和脑白质高信号。功能磁共振成像技术是探查脑部早期病理生理改变的无创性方法。

感官感觉退化如嗅觉功能障碍发生在认知减退之前，并与认知功能从正常阶段发展为MCI以及痴呆的过程密切相关，可以作为神经退行性疾病的早期预警指标。毕艳教授团队率先研究发现，2型糖尿病患者在认知减退临床前期已出现嗅觉功能障碍及嗅觉脑区功能损害；亚组分析发现肥胖2型糖尿病患者较正常体重2型糖尿病患者的认知功能减退、嗅觉功能障碍以及嗅觉皮层功能受损更为明显。

多管齐下：生活方式干预、改善代谢和药物治疗共同防控认知障碍

对于认知障碍的防控，WHO建议通过生活方式干预、改善代谢和药物治疗三种方式来实现。不同降糖药在糖尿病认知障碍治疗方面的作用和差异还不清楚，相关研究多为回顾性队列分析或安慰剂对照的前瞻性研究，且结论不一致，缺乏头对头比较的前瞻性研究结果，目前国内外指南并未给出明确的药物推荐。

毕艳教授团队首次比较了三种降糖药物GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、糖苷酶抑制剂对超重/肥胖2型糖尿病患者嗅觉脑区功能和认知功能的影响。研究结果发现，虽然三种降糖药物具有相似的降糖减重作用，但只有GLP-1受体激动剂可显著改善超重/肥胖2型糖尿病患者受损的嗅觉脑区激活，以及包括延迟记忆、注意力和执行功能在内的认知域，而SGLT2抑制剂及糖苷酶抑制剂无明显获益。进一步中介分析提示，GLP-1受体激动剂既可直接增强嗅觉脑区功能激活、提高延迟记忆，同时也可通过改善腰围、体脂率、空腹胰岛素水平的间接作用发挥认知脑保护疗效。

结语

综上所述，糖胖病患者更易出现认知功能障碍，临床上应提高重视程度，对高危人群尽早筛查，定期复查。生活方式的干预很重要，研究提示GLP-1受体激动剂在脑保护方面优于其他药物，但仍然需要随访时间更长、样本量更大的一些前瞻性研究证据去支持。总之，这一研究结果为糖尿病认知并发症的早期防治提供了新思路和新内容。