评金玮教授“糖尿病心肌病，认识和处理上均有误区”一文丨心衰学堂

明醫 2022-06-05 发布于新加坡

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作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）黄峻

黄峻教授

糖尿病心肌病这个名称常见于各种文章中，但其基本概念和内涵往往语焉不详，且不断有所变化。说明大家对该病仍在不断探索和取得新进展与新认识，也与该病跨学科的特点相关。金玮教授的文章从该病在认识和处理上的各种误区切入，提纲挈领地介绍了糖尿病心肌病的主要相关内容，一是定义、诊断和分类；二是降糖策略；三是心力衰竭（心衰）的药物治疗，很精辟，对临床工作富有启迪，值得认真学习。

该文梳理了从糖尿病到心肌病、心衰的过程。对其中的冠心病伴糖尿病（指主要由糖尿病导致的冠心病）、糖尿病心肌病、糖尿病心血管病等做了明确的定义，还提出了糖尿病心肌病的诊断标准，有助于统一认识，消除误解。

从糖尿病到心肌病、心衰的过程亦即糖尿病作为危险因素启动的心血管事件链。20世纪90年代由布劳恩瓦尔德（Braunlward）等提出的心血管事件链，是现代心血管病防治的重要理论基础，在21世纪初所做的第3次修改时，将危险因素更名为代谢性危险因素，强调了糖尿病和代谢紊乱的意义，极具前瞻性。近几年代谢性心血管病又成为一个热点。

糖尿病心肌病的药物治疗包括降糖和抗心衰，较为复杂，在选择上还有争议。近几年钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂的出现，提高了治疗效果，也使选择变得简单和清晰。此类药已被充分证实，对以糖尿病导致的心血管事件链全程均有抑制和延缓的作用，可显著改善患者的预后，成为心衰治疗的基石药物之一。无论是射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间范围的心力衰竭（HFmrEF），还是射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）（EMPEROR-Presevered研究），均可列为优选。近期研究表明，糖尿病心肌病因急性失代偿（恶化）的住院患者，SGLT-2抑制剂索格列净在出院前开始应用，也是安全的，且可使终点事件显著降低约1/3（SOLOIST-WHF研究），说明该药既适用于慢性稳定性心衰，也适用于尚不稳定的心衰。

糖尿病心肌病是常见的心肌病和心衰病因，但我们对我国的患病率和病情发展演变特点等均知之甚少，且治疗效果差，临床处理棘手。例如，其伴发的冠脉损害往往是多支病变或弥漫性病变，冠脉血运重建术后病情仍会进展，数年内需要多次进行经皮冠脉介入治疗（PCI），并非少见。因此，很有必要集中力量开展基础研究和跨学科的临床研究，包括流行病学研究、真实世界的患者人群研究，以及适合中国患者的降糖和抗心衰药物优化策略的研究等。期待这些工作有助于提高我国的糖尿病心肌病防治水平。

什么是心血管事件链？

心血管事件链是美国著名心脏病学专家布劳恩沃尔德（Braunwald）教授提出的一个重要的医学概念，是对心血管发病规律的最新认识，是指高血压、高血脂、高血糖等心血管疾病的高危因素会造成血管内皮损伤，导致粥样硬化斑块形成，进而出现心肌缺血，冠心病心绞痛，然后逐渐发展到心肌梗死、心律失常，最终导致心衰，甚至死亡的这样一个连续的心血管事件过程。这一系列心血管病变按照时间的先后顺序发生，就像一条链条那样环环相扣，紧密相连，因此形象地称之为“心血管事件链”。

起因：“三高”是主要因素

高血压、高血脂、高血糖是目前世界公认的心血管疾病高危因素。高血压如果控制不理想，很容易启动心血管事件链，临床研究发现，收缩压每升高20mmHg或者舒张压每升高10mmHg，心血管疾病的发病危险就会增加一倍。血压升高是冠心病发病的独立危险因素，急剧的血压升高还可以诱发急性心肌梗死。据调查我国高血压的患病率高达18.8%，患者已达1.6亿，但控制率仅为6%，因此专家呼吁高血压患者应积极控制血压，从源头阻断心血管疾病。

高血脂与心血管疾病关系密切，增高的脂质不仅会导致血液黏稠度增高，致使血流缓慢，还会损伤血管内皮并沉积于内皮损伤处，逐渐形成粥样硬化斑块，致使动脉管腔变小，血流量减少，造成心肌缺血，引发心绞痛，形成冠心病。而且研究发现，血脂增高形成粥样硬化斑块以后，会导致心肌功能紊乱，血管紧张素转换酶会大量激活，促使血管动脉痉挛，诱使肾上腺分泌升压素，导致血压升高。高血脂和高血压同时存在，罹患心血管疾病的概率会更高。

高血糖和心血管疾病之间关系密切，医学界形象地称之为“一对结伴而来的健康杀手”。一方面，血糖升高会增加心血管疾病的发生风险，研究表明，2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险是非糖尿病人群的2~4倍，并且约75%的糖尿病患者死于心血管疾病；另一方面，心血管疾病患者同样也是高血糖的高危人群，欧洲心脏调查显示，2/3的冠心病患者会合并高血糖，我国形势更为严重，这一比例高达4/5，意味着5位冠心病患者中就有4位是高血糖患者，因而目前医学界有“2型糖尿病是一种心血管疾病”的新说法出现。

发展：内皮损伤、斑块形成

高血压、高血脂、高血糖之所以会引发心血管疾病，主要原因是这些因素都会损伤血管内皮。血管内皮受损以后，内皮细胞之间的连接不再平整光滑连续，内皮就会变得坑坑洼洼，血管弹性随之变差。这会引发两方面的危害，一方面，血液中升高的脂质、凝集的血小板等会附着在受损不平的血管壁上，逐渐形成粥样硬化斑块，影响血流的顺畅运行，导致心脏、大脑的血供减少，发生心血管疾病；另一方面，内皮受损的血管弹性变差，会导致血管痉挛的发生，血管发生痉挛同样会影响心脑的血液供应。

进程：诱发多种心血管病

“三高”因素得不到有效控制，出现了内皮损伤、粥样硬化斑块，再进一步发展就会发生一系列心血管疾病。首先是冠心病心绞痛，这是由于粥样硬化斑块造成冠状动脉管腔狭窄或阻塞，导致心肌供血不足，无法满足心肌代谢的需求，心肌一旦缺血缺氧，人就会感觉不舒服，出现心绞痛。另外，冠状动脉发生痉挛时，也会造成心肌暂时性缺血缺氧引发心绞痛。

在过度劳累、情绪激动等诱因作用下，血管中的粥样硬化斑块会发生破裂。斑块破裂后，其内容物会立即涌出，进入血液中，形成血栓。血栓堵塞住心脏血管以后，就会发生心肌梗死，造成堵塞区域心脏的血液供应急剧减少或中断，会使相应的心肌出现严重持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。

心律失常，通俗来讲就是心脏的跳动失去了原有的节律或频率，不再按照原来规律跳动，导致人体出现心慌、气短、胸闷、失眠、乏力等症状，该病不仅会引发其他心脏疾患，甚至会造成猝死。冠心病则是引发心律失常的最重要疾病，临床中常见冠心病患者在劳累、情绪激动、吸烟酗酒等因素的作用下发生心律失常。冠心病患者本就心肌供血不足，一旦出现心律失常，会加重心肌缺血的程度，同时会加重冠心病病情。另外，很多急性心肌梗死的患者也会出现心律失常，如果是严重的心律失常，那么心梗患者往往会有生命危险。

心力衰竭是心血管事件链的终末阶段，最常见的发病原因就是冠心病心肌缺血和心肌梗死导致的心肌缺血性损害。长期冠心病心肌缺血会逐渐导致患者的心肌组织发生营养障碍和萎缩，心肌梗死的患者心肌会发生纤维增生，这都会造成心肌的收缩能力减弱或舒张能力不充分而难以推动正常的血液循环，从而使心脏的血液输出量减少，不能满足机体组织代谢的需要，并由此产生一系列症状和体征。心力衰竭会严重影响患者的生活质量，甚至导致患者生活不能自理，随时面临死亡威胁，因此被称为“生命的绊脚石”。