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我们描述了一位57岁的女性患者，她有一个不寻常的临床过程，表现为多灶性强化白质病变，经脑活检证实为炎性脱髓鞘。尽管类固醇和利妥昔单抗治疗假定的肿大性多发性硬化症的初始反应良好，但患者的病情迅速恶化，六个月后再次进行脑活检与弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断一致。对PCNSL的早期临床怀疑，以及对活检病变最初可能显示前哨脱髓鞘提示其他诊断的认识，可能对早期启动适当的治疗和缓解疾病进展至关重要。
脑MRI（2009年10月）：轴向FLAIR（左）和轴向T1对比后（右）显示右侧额叶和左侧顶枕部强化病变，周围水肿。
脑MRI（2009年11月）：轴向FLAIR（左），轴向T1对比后（右），显示左侧病变的大小增加，血管源性水肿，以及导致大脑镰下疝的肿块效应（请注意活检中的左顶叶毛刺孔）。
脑MRI（2010年4月）：轴向FLAIR（左），轴向T1对比后（右）显示持续左侧病变结节强化的进展。 点评： 如本例所示，PCNSL之前可能有脱髓鞘病变，提示为肿大性多发性硬化或ADEM。PCNSL可模拟MS，伴有脑病变的兴衰；PCNSL症状和体征通常对皮质类固醇有反应。虽然多发性硬化通常以多个小斑块为特征，但肿大性多发性硬化和其他非典型多发性硬化在放射学上可表现为占位性病变，具有肿块效应和类似脑肿瘤的水肿。在该患者中，来自同一位置的两次脑活检产生了显著不同的结果。第一次发现滤液中有大量CD3+，分散的CD20+免疫反应细胞，轴突保留和脱髓鞘，无肿瘤迹象。第二次活检显示大的恶性血管周围淋巴细胞和诊断PCNSL的CD20+免疫反应性显著增加。 “前哨脱髓鞘”和PCNSL的共存是否仅仅是巧合和不相关的病理学？当MS和PCNSL在同一患者的两个不同位置被发现，并在时间上相隔多年时，已假设存在纯粹的巧合。然而，在我们的病例中，这两种病理在六个月的时间间隔内发现在同一病变内，使得巧合似乎不太可能。 第一次活检是否可能遗漏了含有恶性B细胞克隆的“真正”病变？如果是，我们如何解释炎性脱髓鞘的存在？由于在PCNSL之前有前哨脱髓鞘病变的患者的血清中发现了抗MOG抗体，因此可能存在副肿瘤现象。这些可能是由转化B细胞的单克隆群体产生的，促进自身免疫脱髓鞘。尽管PCNSL中可见大量T细胞浸润，但据我们所知，淋巴瘤周围的T细胞浸润和脱髓鞘晕从未被描述过。 肿瘤样脱髓鞘会转化为B细胞淋巴瘤吗？在我们的患者中，病变的放射图像外观与活检结果一起改变，表明病变本身可能在组织学上发生了演变。据推测，淋巴细胞可能在炎症反应后被困在大脑中，随后可能发生恶性转化。然而，中枢神经系统炎症性疾病患者的PCNSL发病率并未增加，尽管全身炎症性疾病患者的淋巴瘤发病率明显增加。 初始活检中的T细胞浸润是否代表了针对淋巴瘤的细胞介导免疫反应，从而掩盖了PCNSL的诊断？这一假说可以预测，当宿主免疫系统被间歇性或长期的皮质类固醇治疗破坏时，淋巴细胞浸润可能产生一个“被抑制”的肿瘤性B细胞克隆。 观察到主要由T细胞组成的非恶性浸润与滤泡性淋巴瘤生存率的提高相关，并且有免疫活性个体淋巴瘤自发消退的报告支持存在抑制性细胞介导的抗肿瘤反应。 皮质类固醇治疗是否掩盖了恶性B细胞的存在？许多B细胞淋巴瘤，包括PCNSL，都是类固醇反应性的，而活化的T细胞可能相对不受糖皮质激素诱导的凋亡的影响。皮质类固醇给药后少数类固醇耐药B细胞克隆的选择性存活可以解释最初活检时“缺失”的B细胞，随着时间的推移，类固醇反应性减弱，最终在重复活检时出现类固醇耐药B细胞浸润。最近一项对约1000例PCNSL患者的回顾性研究表明，活检前皮质类固醇治疗的效果使高达50%的患者无法通过活检进行准确诊断。 从文献中总结15例，并结合我们自己的病例介绍虽然每个患者的表现都是独特的，但仍有一些临床“危险信号”会增加对PCNSL的怀疑。例如，随着时间的推移，脑损伤的放射图像表现恶化，脱髓鞘疾病得到充分治疗后，临床病程恶化，持续依赖皮质类固醇（在MS中不常见），以及高龄。平均而言，之前有报道称，具有免疫活性的PCNSL患者出现在55-70岁之间，而MS和ADEM患者最常分别出现在青年期和儿童期。此外，与PCNSL患者相比，年龄较大的MS患者更有可能出现脊髓受累和CSF寡克隆带（MS患者为98%，PCNSL患者仅为27%）。 Barkhof和改良的McDonald标准可用于预测从临床孤立综合征（CIS）或ADEM进展为MS的风险。确定空间分布标准对单个前哨脱髓鞘事件发展为PCNSL的预测价值极为相关，并可能进一步阐明该疾病进展的病理生理学。在我们的患者中，病变累及后额叶深白质、左顶叶和双侧枕叶，并累及胼胝体。MS病变在这些区域很常见。ADEM病变还包括脑室周围和皮质下白质，通常位于卷状胼胝体、丘脑和基底节。如果不确定更具体的影像学表现模式，从放射学上辨别这些实体仍将具有挑战性。 在这种情况下，透彻的影像学和组织病理学鉴别诊断方法已在其他地方详述。放射肿大性多发性硬化常伴有环状或不均匀强化，强化程度不同，苍白反映病变随时间的演变。然而，在大型病例系列中观察到了环状、同质和异质钆模式。环状强化和T1低信号（“黑洞”）与持续性和严重性相关。相比之下，PCNSL由于缺乏中央坏死，最常见的是弥漫性增强，如该患者的早期图像。 如果在初始诊断检查的背景下考虑进行脑活检，则应停止使用类固醇，除非出现快速的神经恶化，因为大多数PCNSL患者只要及时进行活检，就可以忍受推迟类固醇治疗。然而，如果已经开始类固醇治疗，且MRI与淋巴瘤一致，则可谨慎考虑在没有病理组织学证实的情况下对PCNSL进行经验性治疗，因为在重新活检计划中停用类固醇通常会导致患者预后不良和快速死亡。 该病例提醒我们，PCNSL可由与MS或ADEM脱髓鞘无法区分的前哨病变提前发生，活检前的类固醇治疗可模糊PCNSL的诊断。临床医生必须提高警惕，认识到并非所有脱髓鞘的组织学和放射学证据都对应于原发性脱髓鞘疾病。保持对PCNSL的高度怀疑对于促进早期诊断和治疗非常重要，尤其是针对特定的临床和诊断特征。化疗和放疗的联合应用显著改善了PCNSL患者的预后，延长了生存期，甚至在某些情况下治愈。因此，PCNSL的早期诊断将最终导致更及时的治疗干预。最后，我们建议怀疑PCNSL的患者在活检前酌情使用皮质类固醇。 |
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