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本文参考人卫出版社《李德新中医基础理论讲稿》及人卫出版社《王绵之方剂学讲稿》总结整理而成。 血失调 血失调是指血液生成、运行等生理功能异常的病理变化，包括血虚、血瘀、血热、血寒和出血等。 ①血虚：血虚是血液亏虚，功能减退，脏腑经络失养所致的病理变化。血虚的病机特点为血液亏虚，营养失职。 其病变性质为虚而无热，或虚而热象不显血虚形成的原因: 一是失血过多，如吐血、衄血、月经过多、外伤出血等使体内血液大量丧失，而新血又不能及时生成和补充； 二是血液生化不足，脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱，化源不足，导致生成血液的物质减少，或化生血液的功能减弱； 三是久病不愈，慢性消耗等因素而致营血暗耗； 四是瘀血阻滞，血不去则新血不生等，最终导致全身血虚。 血是维持人体生命活动的重要物质之一，对人体具有营养作用。因此，血液虚亏不能营养脏腑组织，必然导致全身或局部失于营养，生理功能逐渐减退等病理变化。 其临床表现以眩晕，面色不华，唇、舌、爪甲淡白无华为重要特征。 《太平惠民和剂局方》中有一个著名的方子，名为四物汤，由以下药物组成： 当归10克 川芎5克 白芍12克 熟地12克 有补血调血的功用。 主治：冲任虚损。月水不调，脐腹疼痛，崩中漏下。血块硬，时发疼痛。妊娠胎动不安，血下不止，及产后恶露不下，积生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热。 四物汤是补血的基本方剂，也是一个补血的主方。它的作用是补血和营，治疗的是血虚营滞，实际上就是虚中有滞，所以它也是妇科调经的基本方剂。而且不仅是调经，在妇科中常用到四物汤，加减变化很多，如胎前用、产后用，月经也用。 妇科主要的四大门就是胎、产、经、带，前三项都常用四物汤，在带病中有时也会用到它。 方用熟地、白芍、当归、川芎，每一味药都有特点，可以把它这样来分，有阴、有阳、有补、有行。熟地、白芍是补的，可以补血；当归、川芎是行的；熟地、白芍是阴药，当归、川芎是阳药。 这都是对比而言的，不能离开补血的大前提。首先这是个补血方，在补血当中有调和营血的作用，前面两味药，熟地和白芍，只有白芍是微寒，总的是偏温的。这里面既有当归又有川芎，所以补气血的关系从这里就能体现出来。以辛温行气理气为主这样使得补血的药补而不腻，使得阴药能够得到阳来化，这样才能阳生阴长，才能达到补血的目的。 所以四物汤主要抓住这几点，就能掌握它的精神。至于在具体应用当中，究竟以补血为主，还是以和血为主，这四个药就可以互相调整。如果以补血为主，就加重熟地、白芍的用量；如果血虚而滞还有出血的症状，就不仅要用熟地多一些，特别是白芍要多一些。这里又提到白芍止血的问题、敛营的问题。 如果是虚滞比较多一些，或者是血虚而寒，川芎、当归就必须要用，而且要根据这些情况来调整加重它们的用量。 如果血虚还有热，要重用芍药；在还有出血情况的时候，川芎不仅要少用，还可以考虑不用，因为它是辛温而燥，是上下走窜的，是血中气药。 抓住这四个药的特点，抓住这四个药配伍的主要意义，这个方剂就掌握了。抓住这个方剂补、行、温、凉四个方面，总的前提是补血和营的方剂。例如血虚而寒，再加一点儿温药，血虚而热加凉血的药，出血多加止血的药，月经不行可以加活血的药，如果有瘀滞还可以加破瘀药，加减变化非常多。 由于心主血，肝藏血，脾为气血生化之源，肾精能化血，所以血虚多与心、肝、脾、肾等脏功能失调关系密切。 血虚与阴虚：血虚与阴虚同属阴血不足，但血虚是虚而无热象，而阴虚是虚而有热象，两者在病机上既有联系又有区别。 ②血瘀：血瘀是血瘀运行迟缓、凝聚而停滞的病理变化。血瘀的病机特点为血行不畅而停滞，其病变性质为实，血得温则行，得寒则凝，故血瘀以寒为多。 血瘀指瘀血内阻，血行不畅。或气滞而致血行受阻，或气虚而血运迟缓，或痰浊阻于脉络，或寒邪入血，血寒而凝，或邪热入血，煎熬血液等等，均足以形成血瘀，甚则血液瘀结而成瘀血。 瘀血是血瘀的病理产物，而在瘀血形成之后，又可阻于脉络，而成为血瘀的一种原因。 血瘀而血行不畅，甚则形成瘀血。瘀血阻滞在脏腑、经络等某一局部时，则发为疼痛，痛有定处，得寒温而不减，甚则可形成肿块，称之为癥。同时，可伴见面目黧黑、肌肤甲错、唇舌紫黯以及瘀斑、红缕等血行迟缓和血液瘀滞的现象。 可参考中医病因学说--瘀血 血瘀反过来又可加剧气机的郁滞，从而形成气滞导致血瘀、血瘀导致气滞由于血瘀与气虚、气滞、血寒、血热等病理上相互影响，所以常常出现它与的恶性循环。气虚、气滞、血虚等相兼而病的病理改变。 ③血热：血热是热人血分，血液妄行所导致病理变化。 血分，在温病病机演变过程中，是指继卫分、气分、营分之后的最深入的阶段，病及心、肝、肾、血脉等。 及至后期或极期，病情危笃，以动血、耗血、瘀热内阻为其主要病理变化，以身热、神昏、出血、斑疹、舌质深绛为其临床特征。 热入血分为邪热侵人血分，迫血妄行，热瘀交结的病理变化，为温热侵袭血分的基本病理机制。 血热的病情特点为热瘀交结，血液妄行。 血热多由外感热邪侵袭机体，或外感寒邪人里化热，伤及血分以及情志郁结，郁久化火，火热内生，伤及血分所致。 血得温则行，故在血热的情况下，血液运行加速，甚则灼伤脉络，迫血妄行，邪热又可煎熬阴血和津液。所以，血热的病理变化，以既有热象，又有耗血、动血及伤阴为其特征。 3.血寒 血寒，是血分有寒，血行迟缓或凝滞不通的一种病理变化。血寒的病机特点为血行迟缓或血液凝滞。其病变性为寒，有虚实之分。血寒多因寒邪侵袭或阳虚内寒所致，以肢体手足麻木冷痛，心腹冷痛，得温则减，女子月经不调等为其病变特征。 4.出血 出血的病机特点为血溢脉外，多由火气上逆，或热邪迫血妄行，或气虚不能摄血，或瘀血停滞，或因外伤损伤脉络等，使血液不能正常循行而溢于脉外所致。出血之候，随处可见，由于出血部位、原因以及出血量之多寡和血的颜色不同，可表现出不同的病理现象。 出血过多，可以导致血虚气弱，发展成为气血两虚，从而加剧脏腑组织功能减退。 出血与血脱：血脱是血海空虚，血液脱失的危重病理变化，突然大量出血可致血脱，血脱气亦脱，气随血脱，甚则发生阴阳离决而死亡。 气血关系失调 气血关系失调是气为血帅，血为气母的关系异常所导致的病理变化。 生理上相互依存，相互为用，故病理上也相互影响而致气血同病。 气对于血，具有推动、温煦、化生、统摄的作用，故气的盛衰和升降出入异常，必然影响及血。 如气虚则血无以生化，血必因之而虚少； 气虚则推动、温胞血液的功能减弱，血必因之而凝滞； 气虚则统摄功能减弱，则血必因之外溢而出血。 气滞则血必因之而瘀阻； 气机逆乱血必随气上逆或下陷，甚则上为吐衄，下为便血、崩漏。 另一方面，血对于气，则具有濡养和运载作用，在血液虚亏和血行失常时，也必然影响及气。 如血虚则气亦随之而衰； 血瘀则气亦随之而郁滞； 血脱则气无所依而脱逸。 气血关系失调，主要有气滞血瘀、气不摄血、气郁血脱、气血两虚等几方面。 1.气滞血瘀 气滞血瘀是气机运行阻滞，以致血液运行障碍，而气滞血瘀并存的病理变化。气滞血瘀的病机特点为气滞与血瘀并存。 气滞血瘀由于气的运行不畅导致血运的障碍而形成，也可因闪挫外伤等因素，而致气滞和血瘀同时形成。 在一般情况下，肝主疏泄而藏血，肝的疏泄在气机条畅中起着关键性的作用，气滞血多与肝的生理功能失常密切相关。 由于心主血脉而行故在心的生理功能失调时，则多先发生血瘀而后导致气滞。 气滞血瘀，在临床上多见胀满疼痛，瘀斑及积聚癥瘕等症。 王清任的《医林改错》有五个有名的活血的方子：血府逐瘀汤，通窍活血汤，膈下逐瘀汤，少腹逐瘀汤，身痛逐瘀汤。 1.血府逐瘀汤 药物组成： 桃仁四钱(12g) 红花三钱(9g) 当归三钱(9g) 生地黄三钱(9g) 川芎一钱半(5g) 赤芍二钱(6g) 牛膝三钱(9g) 桔梗一钱半(6g) 柴胡一钱(3g) 枳壳一钱(6g) 甘草一钱(3g) 【用法】水煎服。 【功用】活血祛瘀，行气止痛。 【主治】胸中血瘀，血行不畅。胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或见呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或夜不能睡，或夜寐不安，或急躁善怒，或入暮潮热，或舌质黯红、舌边有瘀斑，或舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。 2.通窍活血汤(《医林改错》) 赤芍一钱(3g） 川芎一钱(3g) 桃仁三钱(9g) 红花三钱(9g) 老葱三根切碎(3g) 红枣七个去核(5g) 麝香五厘，绢包 黄酒半斤。 将前七味煎一盅，去渣，将麝香入酒内，再煎二沸，临卧服（现代用法：加黄酒适量，同水煎服)。 功用：活血通窍。 主治：瘀阻头面的头痛昏晕，或耳聋年久，或头发脱落，面色青紫，或酒渣鼻，或白癜风，以及妇女干血痨，小儿积而见肌肉消瘦、腹大青筋、潮热等。 3.膈下逐瘀汤(《医林改错》) 五灵脂炒，三钱(9g) 当归三钱(9g) 川芎二钱(6g) 桃仁三钱(9g) 丹皮二钱(6g) 赤芍二钱(6g) 乌药二钱(6g) 延胡索一钱(3g) 甘草三钱(9g) 香附钱半(3g) 红花三钱(9g) 枳壳一钱半（5g) 水煎服。 功用：活血祛瘀，行气止痛。 主治：瘀在膈下，形成积块。或小儿痞块，或肚腹疼痛，痛处不移，或卧则腹坠似有物者。 4.少腹逐瘀汤(《医林改错》) 小茴香七粒，炒(1.5g) 干姜二分(3g) 延胡索一钱(3g) 当归三钱(9g) 官桂一钱(3g) 赤芍二钱(6g) 川芎一钱（6g) 蒲黄三钱(9g) 五灵脂二钱炒(6g)。 水煎服。 功用：活血祛瘀，温经止痛。 主治：少腹瘀血积块疼痛，或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满；或经期腰酸，少腹胀，或月经一月见三五次，连接不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛等症。 5.身痛逐瘀汤(《医林改错》) 秦艽一钱(3g) 川芎二钱(6g) 桃仁三钱(9g) 红花三钱(9g) 甘草二钱(6g) 羌活一钱(3g) 没药二钱(6g) 当归三线(9g) 五灵脂二钱炒(6g) 香附一钱(3g) 牛膝三钱(9g) 地龙二钱，去土(6g)。 水煎服。 功用：活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。 主治：气血痹阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛，或周身疼痛，经久不愈。 【方解】这个血府，王清任专指膈上胸中。其他几个方剂各有各的部位，这是一个特点。另一个特点，它是治疗瘀血发热，它所治的证比较多，因为王清任擅长以活血化瘀而有所成，他拟定了多个叫逐瘀的方剂，各有所宜。 这五个方剂基本上用的是桃红四物汤，但有变化，头痛也治，胸痛也治，月经不行也治。关于饮水即呛，它另外还有一个会厌逐瘀汤。 这里讲血府逐瘀汤，这个方剂的特点在于既用了桔梗，又用了枳壳；既用了柴胡，又用了牛膝。用了桃红四物好理解，用了赤芍而不是白芍，因为它着重在活血，它所治又在胸中，所以用桔梗和枳壳。过去有个枳桔散，治胸中满而不痛，一升一降，它对于胸中之气有个升降的作用，可以行气宽胸。 用在这里，由于行气的作用，就加强了活血作用。血藏在肝，胸中又是肝经的分野，所以用柴胡舒肝、调肝气以行血，同时又用牛膝引血下行，又是一升一降。 就这两对药，两个特点，因此可以活血祛瘀而下行。这个方剂治疗瘀血性的心绞痛很好用，胸痛，还有肋软骨炎也很好用，还可用来治疗脑震荡后遗证，治疗此病常加磁石，因为瘀血证在这种情况下，有时睡眠不好不需加安神药，只要你把瘀血化了，热也清了，心得血养，神也就安了，所以要根据情况来加以区别。 特别是瘀血化热，瘀血发热也是午后潮热，那么它和另一个方剂隔下逐瘀汤配合起来用，可治小孩疳积，或大人肝脾大而有瘀血的。 也可用三个方剂联合治疗，通窍活血治疗头面四肢皮肤、浅层的、上部的。例如刚才讲小儿疳积，肚子大了，上面有青筋，用通窍活血汤治青筋；腹中有痞块，用膈下逐瘀汤；潮热用血府逐瘀汤。这是它们合起来用。 但单独应用时，通窍活血汤治疗头痛、头面的瘀血，皮肤上的以及四肢的。举例来说，白癜风可以用它治疗，是用桃红四物而不用当归、生地，只用赤芍、川芎，另外加葱、姜、枣、麝香。所以过去治疗面部的白癜风要吃好多付，吃了以后，有的能够逐渐变颜色，而且很有特点，先是白的当中有红点，后来红点越来越多，最后变成一片。 这是从实际经验当中得出来的，所以可以试着用一下。麝香不一定必用，在头面的可以适当用一点白芷，不超过3g，不要多。 但实际应用中要注意，因为都是用的升散之药，而对于妇女有肝郁、有肝火的人，要配一点降药，我经常用的是牛膝。如果应用以后有点风阳上扰、头昏头痛的，加点磁石、夏枯草或茺蔚子都可以。 膈下逐瘀汤的情况就变了，就是治脐下腹部有痞块。痞块不是痞气，伤寒所讲的痞，多是指痞气，这里所讲的是瘀血形成的痞块。膈下逐瘀汤化瘀血、消痞块的作用比较好，还有止痛的作用。因为瘀血结成块，多有痛。但是这几个方剂都是治疗实证的，特别是膈下逐瘀汤消痞块，血府逐瘀汤治心绞痛，都要注意。 病久以后，特别是心绞痛有虚证，如果见气虚要加补气药。如果血压高，要加重镇平肝药。如果见血虚、阴虚要加滋阴养血的药。那么膈下逐瘀汤更要考虑正气的问题。 因为这些情况发生到了在脐下或腹中有病块，病比较长了，正气和血比较虚时，要间断、交替地用药，不要一直猛攻，可以加益气健脾的药。 另外还有就是不要单纯地用大黄之类的逐瘀药猛攻，关键要注意它是否气虚。如果气不虚，没问题。到了少腹逐瘀汤，它和温经汤有区别，它是治疗下焦有寒、血瘀经闭的实证，如果用对了，见效是很快的。 身痛逐瘀汤、它就是长期的风湿痛，久病人络，久病人血，血瘀了，因此祛风湿的药就是羌活、秦艽，加上活血的药，再加上地龙。地龙这个药，它能清热、通经络、散结，可以祛经络之痰。它是寒性的，所以有时用来清热熄风，主要用于久病入血入络，寒湿郁而化热，所以在活血通络的同时用地龙。 但是这几个方剂，都必须要有瘀血的见证，所以在血府逐瘀汤中说得比较清楚。好多病都是这样，耳聋脱发，是通窍活血汤治的；另外痞块发热，月经不调，总之关键是有瘀血，没有瘀血不能用。舌质暗红，舌边有瘀斑，舌面有瘀点、唇暗，两目下暗黑，脉涩，但更多的是弦，甚至弦数。结的厉害了才有弦涩，痛的厉害了才有弦紧。这就是几个方剂区别应用的要点。 它们配伍的特点，通窍活血汤往上行，用麝香、用葱；血府逐瘀汤着重的是胸中，用枳壳、桔梗的同时，还用怀牛膝防止柴胡之升；少腹逐瘀汤用小茴香，还有官桂；身痛逐瘀治疗风湿、通经络，这就是它的用途。 整个王清任的方剂，以活血化瘀见长，它在不同的地方配上不同的药，这就是他还没有离开归经的用法。这里可能有疑向，他治小儿疳积或肚子胀、瘀血，大人也有，他用三个方剂来分别治，又是实证，特别是大人，肝脾大了，腹中有肿块，腹部也膨大了，这肯定有水，而且是虚实夹杂，所以这种情况，一是加行水药，一是交替用，或者是在方剂里照顾虚。这就是原则，或者是攻而后补，或者是攻中兼补。还有刚才讲的小儿疳积也是这样，攻完了以后赶快健脾，在针对这些证的基础上，交替应用这三个方剂来除掉痞块，并进行善后治疗，才能避免反复或体弱难复。 2.气虚血瘀 气虚血瘀是指气虚而行血无力，导致血行瘀滞，气虚与血瘀并存的病理变化。 气虚血瘀的病机特点为气虚与血瘀并存，其病变的性质为虚实夹杂气能行血，气虚则推动无力而致血瘀。 轻者，气虚无力，但尚能推动，只不过血行迟缓，运行无力； 重者，因气虚较甚，无力将血送至人体各个部分，发挥营养作用，血失濡养，则可见瘫软不用，甚至萎缩，肌肤干燥、瘙痒、欠温，甚则肌肤甲错等瘀血性病证。 气虚引起的瘀血，有一个著名的方剂“补阳还五汤”，是清代王清任《医林改错》里面的方子。 组成有 黄芪四两 当归尾二钱 赤芍一钱半 地龙一钱 红花一钱 桃仁一钱 有补气，活血，通络的功效。 主治：中风后遗症。半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，下肢萎废，小便频数或遗尿不禁，苔白，脉缓。 方中赤芍、川芎、桃红、当归尾都是活血药，黄芪、地龙，王清任认为，偏瘫是由于气虚而血不能到达所致，所以侧重大量补气药加活血药，使整个的血脉贯通。 《内经》里有句话，“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用”。偏瘫就是不仁且不用，是营卫俱虚。 所以根据这一理论遣药组方进行治疗。它的特点是，一用大量的黄芪配合地龙，更好地与活血药配合。从他的经验得出一个结论，有以下情况的不治，如肩上有个缝，手指能放进去的无效；脚下垂如马蹄形的不治。 3.气不摄血 气不摄血是气虚固摄无力，统摄血液功能减退，以致血液逸出脉外而出血的病理变化。气不摄血的病机特点为气虚出血。气不摄血，多因气的不足，固摄血液的生理功能减弱，血不循经，溢出脉外，而导致咯血、吐血、衄血、发斑便血、尿血、崩漏等各种出血的病理变化，其中因中气不足，气虚下陷而导致血从下溢，则可见崩漏、便血、尿血等病证。 气不摄血可用归脾汤加减。 4.气随血脱 气随血脱是指大量出血的同时，气随血液的突然流失而脱散，导致气血并脱的病理变化。 气随血脱，常由外伤失血或妇女崩漏、产后大出血等因素所致。血为气之载体，血脱，则气失去依附，故气亦随之散脱而亡失。 气随血脱可用独参汤。 5.气血两虚 气血两虚，即气虚和血虚同时存在的病理变化，多因久病消耗、气血两伤所致，或先有失血，气随血耗；或先因气虚，血的生化无源而日渐衰少，从而形成肌肤干燥、肢体麻木等气血不足之证。其病变性质为虚，其所形成的证候称之为气血两虚证。 气血两虚有一个很有名的方子，八珍汤（四君子汤+四物汤），其药物组成如下： 人参3g 炒白术10g 茯苓8g 炙甘草5g 熟地15g 白芍8g 当归10g 川芎5g 生姜3片 大枣2枚 此方有补益气血，主治气血两虚。 面色苍白或萎黄，头晕眼花，四肢倦怠，气短懒言，心悸怔忡，食欲减退舌质胖淡，苔薄白，脉细而虚。 八珍汤还有两个附方，一个十全大补丸，一个是人参养荣丸。 十全大补丸是八珍汤的基础上加上黄芪和肉桂。这就是在气血俱虚的情况之下，加强补气温阳，促使阳生阴长，促使补血的功能加强，所以说是治疗气血俱虚而偏于寒的。 人参养荣丸，是通过补气着重来补血。这个方剂有所变化，就是十全大补丸去掉一味川芎，另外加上三味药，即远志、五味子、陈皮，与归脾汤很相近。 第一，在血虚而不需要和血的时候如何处理，特别是营血虚而滞，是由于血虚而气也虚，现在既有补血又有补气，所以去掉了一味香燥而行血、不利于补血的川芎。 由于血虚、气也虚，这里也有补气的药，除此之外还有陈皮，这样就跟五味异功散的意义一样，使得补气而不壅，通过补气而行气。 这些药与川芎相比虽然都是辛温，但是不燥，而且不直接入血。那这里的肉桂为什么用呢？这涉及到一个问题，就是中医所讲的，血是如何生成的。 中医在实践中摸索出一个经验，就是如何“变化而赤是谓血”，是通过中焦，即脾胃的吸收、脾的运化，又加上心肾之阳的关系，所以这里才用到肉桂，才加了远志、五味子。 从中医理论讲，中焦受气取汁，这是讲的通过脾胃吸取水谷的精华，即受水谷之精气和精汁，这是造血的原料。水谷的气和汁都不是红的，但是通过气化后，变化而赤。如何来变化呢？就是通过心、肾、命门的气化作用。因此现代这样的方剂用来治疗各种贫血，效果比较好。 补血的问题主要有两个重点，一个是原料，一个是功能， 因此在治疗血虚病人的时候，要考虑好是什么原因。如果病人本身进饮食就不好，没有造血原料吸收进去，在这样的情况下虽然是贫血，但首先要健脾胃。 如果能吃，食欲不减，进食也不差，还贫血，就说明是有原料但不能变化，这样治疗时就要考虑，是脾的运化功能不行，还是脾阳虚或心肾之阳不足所致。 八珍汤，气血俱虚的，就气血并补。但是在具体用的时候，要看何者为主，就以何药为主。十全大补丸和人参养荣丸，特别是人参养荣丸在治疗一些功能性贫血时，也就是“变化”的能力不够时效果很好。 |
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