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王绵之治疗月经病的经验

2017-03-03  清茶清清

小编导读
国医大师王绵之教授精于辨证,崇尚王道,不但擅长治疗脾胃病、心脑血管病,对于妇科常见病的治疗也有非常丰富的经验,特别是在治疗月经病方面有其独到的经验。

月经与脏腑的关系
“女子二七肾气盛,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月经按时而至……七七肾气衰,天癸竭,任脉虚,太冲脉衰少,地道不通,月经绝”。女子月经根于先天肾,但培育于后天,后天即脾胃,是气血生化之源。脾胃功能旺盛,气血生化有源,是血海按时充盈的先决条件;如若脾胃运化失司,升降无序,清气不升,浊气不降,则气血生化乏源,血海无血可充,可出现月经后延、量少,甚至闭经。先天肾精充足为后天脾胃功能的健全提供条件;而后天脾胃的正常运化也可以弥补先天的不足,使脏腑有余之精气藏于肾中,更好地维系脏腑正常的生理功能。
月经之本是血,在中医学中血的生成有三条途径,分别为精化血、中焦受气取汁化生血液、营气注于脉中为血,前者为肾精的功能,后两者即脾胃生化气血的过程。所以,脾肾为月经所行之血提供源泉;但是对月经的调节真正起主要作用的是肝,因为肝藏血,主疏泄,调节血量分配,是调节月经按期而至的最后一个重要环节。所以我们称女子以肝为先天,盖女子之肝与男子之肝作用有别,女子之肝在男子之肝作用的基础上还有调节月经、主宰月经的作用。先生认为,女子以肝为先天,并不是否认脾肾的作用,因为肝肾同源,两者密切相关,脾之生血正常,肝才有血可藏。所以,女子以肝为先天,是指强调肝的藏血功能和疏泄功能对女子正常月经的重要性。
肝脾发病是女子月经疾病的基础
《素问·阴阳别论》有“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”之说,二阳指足少阳与足阳明,少阳为胆,阳明为胃,足少阳胆与足厥阴肝相表里,足阳明胃与足太阴脾相表里,言胆胃实为肝脾。因为,阳明胃多气多血,足阳明正常则心有血所主,脾有血统摄,肝有血所藏;足少阳乃春升之气,就像春气一样,催醒大地,使万物复苏,少阳之气正常,则疏泄有度,反之则会心境抑郁,气滞血瘀,月经应至不至。《素问·六节藏象论》云:“肝者……为阳中之少阳,通于春气。”同时也表明肝胆相表里,同主七情调达,两者相互影响。肝体阴而用阳,即指以阴血为体,阳气为功能。现代社会生活节奏快,工作强度大,女子往往既要参加社会工作,又主持家庭日常琐事,既要照料老人也要培养小孩,月经期也无法适当休息,容易损伤阴血;加之女子不同男子,交流途径少,极易七情不畅,肝郁不舒,疏泄失常,影响月经的正常来潮;甚至气郁化火,进一步耗伤阴血,导致心烦易怒,动辄发作,月经量日渐减少,月经稀发,甚至闭经。当然,脾胃生化乏力,气血不足,气虚不能摄血,则月经淋沥不尽;血少则血海难充,当至不至,出现月经量少,后延,这也是常见的月经病的表现。
女子不怕活血药
先生教导说,女子月经按月而至,按时而下,血海充盈复又空虚,空虚继又逐渐充盈,盈虚交替,女子生理适应了这样过程。所以,从治疗用药而言,女子不怕使用活血药,血常活,方是女子正常的生理功能的体现。
血常活是指气血充足,血脉充盈,血液在脉中运行有度,和调于五脏,洒陈于六腑。血液上荣于面则面色红润有光泽,头发润泽,口唇红润,耳聪目明,反应敏捷;外荣肢节,则爪甲润泽光滑,肢节轻盈有力,活动自如;下充血海,则月经按期而至,量适度,色鲜红,这些均是女子身体健康的外在表现。
血常活,并不是指乱用、滥用活血之品,导致月经淋沥、崩漏等异常表现,甚至引起血虚、气血亏虚的病理征象。在分析气虚与血虚致月经异常表现时,先生指出,女性血虚,月经常发生周期不准或颜色淡,甚至停经,总的来说是量减少了。但是如果血虚中夹滞或血虚而复气虚,月经量不但不会减少,反而会很多,所以这个问题在临床上应该注意。还有一点,一般情况来说,血虚者通常是月经后期,但是由于“血为气之母”血虚逐渐累及气虚时,反而会导致月经提前,而且量多,颜色鲜红。所以,当气血不足的时候,要分清气虚为主还是血虚为主,这时使用活血药应当慎重,要在补益的基础上活血,补中有活。
还如怀孕后出血的桂枝茯苓丸证,先生认为,由于瘀血的存在,影响了血脉的流通,使冲任气血无法充盈,胎儿得不到足够的气血营养,而见胎动不安,漏下不止。所以,临证一定要辨清出血的原因,瘀血所致者,即使有孕,也可活血,诚如《内经》所言“有故无殒,亦无殒也”。
对于瘀血的诊断,先生总结了如下几个方面:①望面部,两目黯黑即眼眶发黑,脸上有蝴蝶斑,脸上皮肤粗糙发青。②望唇舌,观察口唇、舌质的颜色,注意瘀舌辨真假,要注意光线、津液、舌苔颜色对其的影响。举例来说,患者舌质本不是特别青,但舌上有白腻苔衬着,舌质就显得特别青,诊察时误以为有较重的瘀血、寒证,而实际上温药一吃,舌苔一退,舌质很快就转过来了,所以,这些情况要特别注意。反过来讲,有一些舌象,如心脏病、胃病、肾病,包括糖尿病患者,他们的舌象特别难看,颜色像不新鲜的猪腰子,上边还有斑斑点点的瘀斑,甚至还有裂纹,或有一块一块小的薄白苔,越到中间越薄,这些舌象表明既有瘀血,还气血两亏。关于舌底静脉本来就是青的,而且很明显,初学医者要特别注意,不要一望即认为有瘀。③望肌肤,肌肤甲错(皮肤干燥而翘起来,像鳞甲)。④问诊,如腹不满而患者自言满,但欲漱水不欲咽,眼睛看东西昏暗不清。⑤切诊,可以见到涩脉,进一步还可见到结脉;凡脉有定数而止的,十次以内一停的,都要注意。因此,针对瘀血,当活血,但切忌下之过猛,损伤新血。
血乱活在临床上有个怪异的现象就是倒经。即经期月经不下行,反而上行,按月鼻衄,且出血多,来势猛。此乃火热迫血妄行所致。治疗当清火,并引血下行。
妇科常用方的使用心得
经期感冒善用香苏散
经期血脉空虚,故经期感冒的治疗从客观上讲不宜发汗,不宜使用寒凉药物,盖发汗更伤阴血,寒凉阻遏血液运行,造成血瘀。但是临床常需辨证论治。对于经期风寒感冒,先生推荐香苏散。先生认为针对四时感冒的风寒表证来说,香苏散作为一个基本方用于妇女经期的感冒比较好;另外,这个方子中还有香附、陈皮、苏叶等理气健脾宽中药,所以素有胃脘痛、胃气痛、胃寒痛者受了外感,同时感觉胃不适者,可用此方。程钟龄《医学心悟》中有加味香苏散,即加荆芥、秦艽、防风、蔓荆子、川芎、生姜,前四味辛温而不燥,川芎既祛风解表,又有活血调经的作用。此方用于经期感冒亦适宜,如若气血不足者,可加适当当归、炒白芍养血,炒白术、茯苓健脾益气。
小柴胡汤的认识
关于妇女热入血室的问题,先生认为,见到小柴胡汤证才可用小柴胡汤,若只见外感表证时就提前用小柴胡汤的话,反使少阳门户打开,引邪入内,故不要认为此方缓和,方中表里、寒热、补泻都有,是平稳的方剂就可以随意使用。
调经善用逍遥散、补中益气汤、归脾汤
对于月经不调,先生擅长使用逍遥散,把握住肝郁、血少、脾虚三个病理环节,孰轻孰重,灵活组方。如病以肝郁为主,当以柴胡为主药,配制香附加强疏肝理气作用;如为肝郁化热,可用川楝子疏肝泻热;如为肝郁化火,加丹皮、山栀清热泻火;如血虚为主者,先生擅用当归、炒白芍养血,其中当归性温兼具活血作用,其甘味还能健脾;如若血虚明显,加生熟地、麦冬等加强补益阴血作用;如脾虚明显者用炒白术、茯苓、党参健脾益气;如脾虚兼气滞有脘胀等表现者,可以加炒枳壳、广木香理气。
补中益气汤主要针对崩漏而设,先生认为,凡是属于中气不足、气虚下陷、肠胃功能减弱者,甚至是气虚导致的出血,都可用本方。特别是妇科病的大量出血,用补中益气汤补气而固血,再加上一些收涩止血的药,临床疗效较好。
归脾汤治疗的月经不调是指脾虚气弱不能统血的月经不调。其临床表现主要为月经周期常常提前,提前量可多可少,多数开始时量多,后来量少;行经的时间比较长,后期血色较淡、较稀;或者会出现经常性的、小量的出血,又称为漏。但对于血崩来说,有时用归脾汤还是不够的。因为它补气摄血的功能还不够强,此时还要用大量的补气药,有时还要加收涩的药来治疗。先生临床用药常加大方中黄芪、党参、炒白术的力量,并加侧柏炭、杜仲炭等收涩止血,但要注意,切忌止涩留瘀,诚是经验之谈。
活血化瘀方的选择
对于因子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等原因造成的月经不调,辨证属于血瘀者,先生常用桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤或下瘀血汤。
桂枝茯苓丸多用于子宫肌瘤,若经量多者可配伍补益气血之品。
少腹逐瘀汤对于子宫腺肌症、子宫内膜异位症引起的痛经有理想的缓解作用,但先生一般不用其中的干姜、肉桂,嫌其过于温热,有动血之弊,如要用肉桂,必小量,且配丹皮凉血化瘀,以丹皮之凉防止肉桂过热;方中炒小茴香、元胡理气止痛,可加川楝子加强理气止痛的力量。
下瘀血汤是治产后小腹胀满而痛,按之有硬结者。先生常用于血瘀经闭及月经量少、后延、颜色不正、腹胀痛者。但特别强调要注意血瘀轻重,如血气不和、血瘀较轻的用枳实芍药散,假如药后不效,说明单是行气活血还不够,须用大黄、桃仁、虫等破血逐瘀。
因此,不同程度的瘀血要用不同程度的药来治疗,病重药轻病不能好,病轻药重则伤气血。
深谙药性,重视配伍
柴胡、香附柴胡疏肝理气,是妇科最常用的药物;香附通调十二经,是妇科圣药,但两药用法不同。
先生认为,柴胡性升散,肝本身藏血而寓相火,体阴而用阳,疏肝用柴胡是对的,但疏肝太过易挑动相火,伤及阴血。此时,临床可产生耳鸣,头胀头痛,甚至觉得有一股热气从尾椎循脊梁向上到大椎,再分散成两股从风池处入脑,导致脑鸣、心烦。所以,柴胡发散能引起肝阴内伤,或者挑动患者的风阳,因此,在平肝潜阳的方剂中,有时先生往往用小量的薄荷散其肝郁和肝经风热,一般用三五分,约为1~2g。
香附的生与熟、炒与不炒在使用上各异。上行而发表要生用,下行而和血要炒用。香附还能和多种药配伍,但首先有生熟之分。在月经病中香附多为行气和血的作用,应该炒用。
半夏、麦冬
半夏配麦冬见于麦门冬汤和温经汤。麦门冬汤治疗“大逆上气,咽喉不利”,即阴虚而火炎于上,咳逆上气,功能止逆下气。这个方本来不治月经病,但先生认为此方止逆下气,可以用来治疗“倒经”。方中麦冬与半夏用量比为7∶1,麦冬滋阴而润,半夏温燥而降逆,因治疗以滋阴为主,故麦冬用量大,同时还可制约半夏之燥,只取半夏通降阳明的作用。本方还可以加上赭石和牛膝,治疗倒经效果更好。《医学衷中参西录》中把麦门冬汤加白芍、丹参、桃仁等养血行血,治疗血虚血热的倒经,效果比较好。陈修园用麦门冬汤适当地加些性主降的药,治疗倒经亦很好。
温经汤方中,半夏一方面鼓舞胃气,使补气养血的药更好地发挥作用,另一方面降阳明经脉之气。阳明经与冲脉在气街汇合,所以半夏既能下阳明之气,也能降冲脉,而冲为血海,月经起于冲任。方中麦冬滋阴润燥清虚热,半夏温降,两者用量2∶1。两药本不是治疗月经病的主药,但通过配伍成为先生治疗月经病的经验药对,适用于舌红阴亏血少,或倒经或月经逾期不至者。
地黄、当归、芍药、川芎治疗月经病离不开四物汤、桃红四物汤,这也是先生强调“女子以肝为先天”在治疗用药上的体现。临床使用四物汤绝非均等用量。先生指出,地黄和芍药是补血的阴药,当归和川芎是和血的阳药;地黄是阴中之阴,川芎是阳中之阳。若补血为主,以地黄为要;若活血为主则当归、川芎为先,当然,如果活血力量不够,则加桃仁、红花活血逐瘀,甚至加虫类药破血逐瘀;如出血兼血虚为主,则以熟地、白芍养血,出血量大者,当加大剂量,以静制动,而当归、川芎为辅;血虚明显者,加阿胶养血止血,艾叶温经止血;血虚明显且兼气虚者,加四君子等兼补其气。先生认为,要正确理解气与血的关系,并不是说血虚一定要兼顾补气,只有当血虚严重,出现了气虚的症状时才兼顾补气。
结 语
月经病位于“经、带、胎、产”之首,调经的目的就是保持月经按期而至,量色正常,过多或不及皆需要治疗。
先生是临床大家,在实践中善于观察,善于总结。他认为,治疗月经以温为主,尤其是治疗痛经,多以温药,一般忌用凉药。盖“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而通”,痛经以感受寒邪,血液凝滞,血行不畅为多,治当温通为要。但先生还观察到临床有一种特殊的肝热、肝火过盛的痛经,这种痛经的特点是经期烦躁、烦渴、大便不通畅,喝冷水才舒服,可用当归芦荟丸化裁治疗。因此,先生告诫我们临床要灵活,“学我者死”,只停留在模仿水平,不能灵活处理临床实际问题,就不能取得好的疗效。
先生临床功底深,源于其扎实的理论基础和很高的悟性。比如,先生常说黄芩和白术是“安胎之圣药”,很多人误解为,要流产时用这两个药就是圣药,就可以保住胎。先生解释说,治疗妇科病“产前宜凉,产后宜温”,过热的药不利于胎儿的安静发育,易致胎动,要想使胎儿稳固,很好地发育,就要靠母体的气血;而母体的气血主要靠后天而来,所以用白术来健脾,加强脾的作用,同时配合黄芩清热,这样既能健脾,又能清内热,方使胎儿平安成长,所以说它是安胎圣药。但是安胎也不仅仅是要用凉药,当气血大虚而有虚寒时,适当的温药还是要用。所以,中医崇尚理,崇尚道,只有真正悟得其中道理者,其处方用药才能避免伤及患者的正气,并与病症丝丝入扣。先生就是这样的一位得道者。


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本文选自《王绵之临床医案存真》(中国中医药出版社出版,樊永平,王煦,张庆编著)

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