|
小编导读 国医大师王绵之教授精于辨证，崇尚王道，不但擅长治疗脾胃病、心脑血管病，对于妇科常见病的治疗也有非常丰富的经验，特别是在治疗月经病方面有其独到的经验。 月经与脏腑的关系 “女子二七肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月经按时而至……七七肾气衰，天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，月经绝”。女子月经根于先天肾，但培育于后天，后天即脾胃，是气血生化之源。脾胃功能旺盛，气血生化有源，是血海按时充盈的先决条件；如若脾胃运化失司，升降无序，清气不升，浊气不降，则气血生化乏源，血海无血可充，可出现月经后延、量少，甚至闭经。先天肾精充足为后天脾胃功能的健全提供条件；而后天脾胃的正常运化也可以弥补先天的不足，使脏腑有余之精气藏于肾中，更好地维系脏腑正常的生理功能。 月经之本是血，在中医学中血的生成有三条途径，分别为精化血、中焦受气取汁化生血液、营气注于脉中为血，前者为肾精的功能，后两者即脾胃生化气血的过程。所以，脾肾为月经所行之血提供源泉；但是对月经的调节真正起主要作用的是肝，因为肝藏血，主疏泄，调节血量分配，是调节月经按期而至的最后一个重要环节。所以我们称女子以肝为先天，盖女子之肝与男子之肝作用有别，女子之肝在男子之肝作用的基础上还有调节月经、主宰月经的作用。先生认为，女子以肝为先天，并不是否认脾肾的作用，因为肝肾同源，两者密切相关，脾之生血正常，肝才有血可藏。所以，女子以肝为先天，是指强调肝的藏血功能和疏泄功能对女子正常月经的重要性。 肝脾发病是女子月经疾病的基础 《素问·阴阳别论》有“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”之说，二阳指足少阳与足阳明，少阳为胆，阳明为胃，足少阳胆与足厥阴肝相表里，足阳明胃与足太阴脾相表里，言胆胃实为肝脾。因为，阳明胃多气多血，足阳明正常则心有血所主，脾有血统摄，肝有血所藏；足少阳乃春升之气，就像春气一样，催醒大地，使万物复苏，少阳之气正常，则疏泄有度，反之则会心境抑郁，气滞血瘀，月经应至不至。《素问·六节藏象论》云：“肝者……为阳中之少阳，通于春气。”同时也表明肝胆相表里，同主七情调达，两者相互影响。肝体阴而用阳，即指以阴血为体，阳气为功能。现代社会生活节奏快，工作强度大，女子往往既要参加社会工作，又主持家庭日常琐事，既要照料老人也要培养小孩，月经期也无法适当休息，容易损伤阴血；加之女子不同男子，交流途径少，极易七情不畅，肝郁不舒，疏泄失常，影响月经的正常来潮；甚至气郁化火，进一步耗伤阴血，导致心烦易怒，动辄发作，月经量日渐减少，月经稀发，甚至闭经。当然，脾胃生化乏力，气血不足，气虚不能摄血，则月经淋沥不尽；血少则血海难充，当至不至，出现月经量少，后延，这也是常见的月经病的表现。 女子不怕活血药 先生教导说，女子月经按月而至，按时而下，血海充盈复又空虚，空虚继又逐渐充盈，盈虚交替，女子生理适应了这样过程。所以，从治疗用药而言，女子不怕使用活血药，血常活，方是女子正常的生理功能的体现。 血常活是指气血充足，血脉充盈，血液在脉中运行有度，和调于五脏，洒陈于六腑。血液上荣于面则面色红润有光泽，头发润泽，口唇红润，耳聪目明，反应敏捷；外荣肢节，则爪甲润泽光滑，肢节轻盈有力，活动自如；下充血海，则月经按期而至，量适度，色鲜红，这些均是女子身体健康的外在表现。 血常活，并不是指乱用、滥用活血之品，导致月经淋沥、崩漏等异常表现，甚至引起血虚、气血亏虚的病理征象。在分析气虚与血虚致月经异常表现时，先生指出，女性血虚，月经常发生周期不准或颜色淡，甚至停经，总的来说是量减少了。但是如果血虚中夹滞或血虚而复气虚，月经量不但不会减少，反而会很多，所以这个问题在临床上应该注意。还有一点，一般情况来说，血虚者通常是月经后期，但是由于“血为气之母”血虚逐渐累及气虚时，反而会导致月经提前，而且量多，颜色鲜红。所以，当气血不足的时候，要分清气虚为主还是血虚为主，这时使用活血药应当慎重，要在补益的基础上活血，补中有活。 还如怀孕后出血的桂枝茯苓丸证，先生认为，由于瘀血的存在，影响了血脉的流通，使冲任气血无法充盈，胎儿得不到足够的气血营养，而见胎动不安，漏下不止。所以，临证一定要辨清出血的原因，瘀血所致者，即使有孕，也可活血，诚如《内经》所言“有故无殒，亦无殒也”。 对于瘀血的诊断，先生总结了如下几个方面：①望面部，两目黯黑即眼眶发黑，脸上有蝴蝶斑，脸上皮肤粗糙发青。②望唇舌，观察口唇、舌质的颜色，注意瘀舌辨真假，要注意光线、津液、舌苔颜色对其的影响。举例来说，患者舌质本不是特别青，但舌上有白腻苔衬着，舌质就显得特别青，诊察时误以为有较重的瘀血、寒证，而实际上温药一吃，舌苔一退，舌质很快就转过来了，所以，这些情况要特别注意。反过来讲，有一些舌象，如心脏病、胃病、肾病，包括糖尿病患者，他们的舌象特别难看，颜色像不新鲜的猪腰子，上边还有斑斑点点的瘀斑，甚至还有裂纹，或有一块一块小的薄白苔，越到中间越薄，这些舌象表明既有瘀血，还气血两亏。关于舌底静脉本来就是青的，而且很明显，初学医者要特别注意，不要一望即认为有瘀。③望肌肤，肌肤甲错（皮肤干燥而翘起来，像鳞甲）。④问诊，如腹不满而患者自言满，但欲漱水不欲咽，眼睛看东西昏暗不清。⑤切诊，可以见到涩脉，进一步还可见到结脉；凡脉有定数而止的，十次以内一停的，都要注意。因此，针对瘀血，当活血，但切忌下之过猛，损伤新血。 血乱活在临床上有个怪异的现象就是倒经。即经期月经不下行，反而上行，按月鼻衄，且出血多，来势猛。此乃火热迫血妄行所致。治疗当清火，并引血下行。 妇科常用方的使用心得 经期感冒善用香苏散 经期血脉空虚，故经期感冒的治疗从客观上讲不宜发汗，不宜使用寒凉药物，盖发汗更伤阴血，寒凉阻遏血液运行，造成血瘀。但是临床常需辨证论治。对于经期风寒感冒，先生推荐香苏散。先生认为针对四时感冒的风寒表证来说，香苏散作为一个基本方用于妇女经期的感冒比较好；另外，这个方子中还有香附、陈皮、苏叶等理气健脾宽中药，所以素有胃脘痛、胃气痛、胃寒痛者受了外感，同时感觉胃不适者，可用此方。程钟龄《医学心悟》中有加味香苏散，即加荆芥、秦艽、防风、蔓荆子、川芎、生姜，前四味辛温而不燥，川芎既祛风解表，又有活血调经的作用。此方用于经期感冒亦适宜，如若气血不足者，可加适当当归、炒白芍养血，炒白术、茯苓健脾益气。 小柴胡汤的认识 关于妇女热入血室的问题，先生认为，见到小柴胡汤证才可用小柴胡汤，若只见外感表证时就提前用小柴胡汤的话，反使少阳门户打开，引邪入内，故不要认为此方缓和，方中表里、寒热、补泻都有，是平稳的方剂就可以随意使用。 调经善用逍遥散、补中益气汤、归脾汤 对于月经不调，先生擅长使用逍遥散，把握住肝郁、血少、脾虚三个病理环节，孰轻孰重，灵活组方。如病以肝郁为主，当以柴胡为主药，配制香附加强疏肝理气作用；如为肝郁化热，可用川楝子疏肝泻热；如为肝郁化火，加丹皮、山栀清热泻火；如血虚为主者，先生擅用当归、炒白芍养血，其中当归性温兼具活血作用，其甘味还能健脾；如若血虚明显，加生熟地、麦冬等加强补益阴血作用；如脾虚明显者用炒白术、茯苓、党参健脾益气；如脾虚兼气滞有脘胀等表现者，可以加炒枳壳、广木香理气。 补中益气汤主要针对崩漏而设，先生认为，凡是属于中气不足、气虚下陷、肠胃功能减弱者，甚至是气虚导致的出血，都可用本方。特别是妇科病的大量出血，用补中益气汤补气而固血，再加上一些收涩止血的药，临床疗效较好。 归脾汤治疗的月经不调是指脾虚气弱不能统血的月经不调。其临床表现主要为月经周期常常提前，提前量可多可少，多数开始时量多，后来量少；行经的时间比较长，后期血色较淡、较稀；或者会出现经常性的、小量的出血，又称为漏。但对于血崩来说，有时用归脾汤还是不够的。因为它补气摄血的功能还不够强，此时还要用大量的补气药，有时还要加收涩的药来治疗。先生临床用药常加大方中黄芪、党参、炒白术的力量，并加侧柏炭、杜仲炭等收涩止血，但要注意，切忌止涩留瘀，诚是经验之谈。 活血化瘀方的选择 对于因子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等原因造成的月经不调，辨证属于血瘀者，先生常用桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤或下瘀血汤。 桂枝茯苓丸多用于子宫肌瘤，若经量多者可配伍补益气血之品。 少腹逐瘀汤对于子宫腺肌症、子宫内膜异位症引起的痛经有理想的缓解作用，但先生一般不用其中的干姜、肉桂，嫌其过于温热，有动血之弊，如要用肉桂，必小量，且配丹皮凉血化瘀，以丹皮之凉防止肉桂过热；方中炒小茴香、元胡理气止痛，可加川楝子加强理气止痛的力量。 下瘀血汤是治产后小腹胀满而痛，按之有硬结者。先生常用于血瘀经闭及月经量少、后延、颜色不正、腹胀痛者。但特别强调要注意血瘀轻重，如血气不和、血瘀较轻的用枳实芍药散，假如药后不效，说明单是行气活血还不够，须用大黄、桃仁、虫等破血逐瘀。 因此，不同程度的瘀血要用不同程度的药来治疗，病重药轻病不能好，病轻药重则伤气血。 深谙药性，重视配伍 柴胡、香附柴胡疏肝理气，是妇科最常用的药物；香附通调十二经，是妇科圣药，但两药用法不同。 先生认为，柴胡性升散，肝本身藏血而寓相火，体阴而用阳，疏肝用柴胡是对的，但疏肝太过易挑动相火，伤及阴血。此时，临床可产生耳鸣，头胀头痛，甚至觉得有一股热气从尾椎循脊梁向上到大椎，再分散成两股从风池处入脑，导致脑鸣、心烦。所以，柴胡发散能引起肝阴内伤，或者挑动患者的风阳，因此，在平肝潜阳的方剂中，有时先生往往用小量的薄荷散其肝郁和肝经风热，一般用三五分，约为1~2g。 香附的生与熟、炒与不炒在使用上各异。上行而发表要生用，下行而和血要炒用。香附还能和多种药配伍，但首先有生熟之分。在月经病中香附多为行气和血的作用，应该炒用。 半夏、麦冬 半夏配麦冬见于麦门冬汤和温经汤。麦门冬汤治疗“大逆上气，咽喉不利”，即阴虚而火炎于上，咳逆上气，功能止逆下气。这个方本来不治月经病，但先生认为此方止逆下气，可以用来治疗“倒经”。方中麦冬与半夏用量比为7∶1，麦冬滋阴而润，半夏温燥而降逆，因治疗以滋阴为主，故麦冬用量大，同时还可制约半夏之燥，只取半夏通降阳明的作用。本方还可以加上赭石和牛膝，治疗倒经效果更好。《医学衷中参西录》中把麦门冬汤加白芍、丹参、桃仁等养血行血，治疗血虚血热的倒经，效果比较好。陈修园用麦门冬汤适当地加些性主降的药，治疗倒经亦很好。 温经汤方中，半夏一方面鼓舞胃气，使补气养血的药更好地发挥作用，另一方面降阳明经脉之气。阳明经与冲脉在气街汇合，所以半夏既能下阳明之气，也能降冲脉，而冲为血海，月经起于冲任。方中麦冬滋阴润燥清虚热，半夏温降，两者用量2∶1。两药本不是治疗月经病的主药，但通过配伍成为先生治疗月经病的经验药对，适用于舌红阴亏血少，或倒经或月经逾期不至者。 地黄、当归、芍药、川芎治疗月经病离不开四物汤、桃红四物汤，这也是先生强调“女子以肝为先天”在治疗用药上的体现。临床使用四物汤绝非均等用量。先生指出，地黄和芍药是补血的阴药，当归和川芎是和血的阳药；地黄是阴中之阴，川芎是阳中之阳。若补血为主，以地黄为要；若活血为主则当归、川芎为先，当然，如果活血力量不够，则加桃仁、红花活血逐瘀，甚至加虫类药破血逐瘀；如出血兼血虚为主，则以熟地、白芍养血，出血量大者，当加大剂量，以静制动，而当归、川芎为辅；血虚明显者，加阿胶养血止血，艾叶温经止血；血虚明显且兼气虚者，加四君子等兼补其气。先生认为，要正确理解气与血的关系，并不是说血虚一定要兼顾补气，只有当血虚严重，出现了气虚的症状时才兼顾补气。 结 语 月经病位于“经、带、胎、产”之首，调经的目的就是保持月经按期而至，量色正常，过多或不及皆需要治疗。 先生是临床大家，在实践中善于观察，善于总结。他认为，治疗月经以温为主，尤其是治疗痛经，多以温药，一般忌用凉药。盖“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而通”，痛经以感受寒邪，血液凝滞，血行不畅为多，治当温通为要。但先生还观察到临床有一种特殊的肝热、肝火过盛的痛经，这种痛经的特点是经期烦躁、烦渴、大便不通畅，喝冷水才舒服，可用当归芦荟丸化裁治疗。因此，先生告诫我们临床要灵活，“学我者死”，只停留在模仿水平，不能灵活处理临床实际问题，就不能取得好的疗效。 先生临床功底深，源于其扎实的理论基础和很高的悟性。比如，先生常说黄芩和白术是“安胎之圣药”，很多人误解为，要流产时用这两个药就是圣药，就可以保住胎。先生解释说，治疗妇科病“产前宜凉，产后宜温”，过热的药不利于胎儿的安静发育，易致胎动，要想使胎儿稳固，很好地发育，就要靠母体的气血；而母体的气血主要靠后天而来，所以用白术来健脾，加强脾的作用，同时配合黄芩清热，这样既能健脾，又能清内热，方使胎儿平安成长，所以说它是安胎圣药。但是安胎也不仅仅是要用凉药，当气血大虚而有虚寒时，适当的温药还是要用。所以，中医崇尚理，崇尚道，只有真正悟得其中道理者，其处方用药才能避免伤及患者的正气，并与病症丝丝入扣。先生就是这样的一位得道者。 版权声明 本文选自《王绵之临床医案存真》（中国中医药出版社出版，樊永平,王煦,张庆编著） |
|
|
