原创 李卫民 范晓芳 丁香园超声时间 2022-06-06 20:08 发表于北京 患者，男， 64 岁，因「 左肺结节一周 」入院，术前行颈部动脉超声检查。右侧颈总动脉内充满絮状低回声， CDFI 未见明显血流信号（图 1 和图 2 ）。
颈总动脉上段近分叉处可见低回声斑块，局部血流充盈缺损（图 3 ）。右侧颈外动脉与右侧颈内动脉血流方向相反（图 4 和图 5 ）。右侧颈内动脉内径 2.8mm ，内膜面不光滑（图 6 ）， CDFI 提示血流方向正常，血流充盈于整个管腔（图 7 ）， PW 测及颈内动脉收缩期峰值血流速度 70cm/s （图 8 ）。右侧颈外动脉内膜面不光整，可见混合回声斑块， CDFI 可见局部充盈缺损，血流反向（图 9 ）。图 1 右侧颈动脉内充满絮状低回声， CDFI 未见明显血流信号图 2 右侧颈动脉内充满絮状低回声， CDFI 未见明显血流信号图 6 右侧颈内动脉内径 2.8mm ，内膜面不光滑图 7 CDFI 提示血流方向正常，血流充盈于整个管腔图 9 右侧颈外动脉内膜面不光整， CDFI 可见局部血流充盈缺损，血流反向看到这里，大家可能就会发现了问题了：虽然患者右侧颈总动脉闭塞了，但是同侧的颈外动脉的血液逆流汇入了颈内动脉！为了确保检查的完整性，笔者继续行左侧颈动脉及双侧椎动脉超声检查。左侧颈总动脉走形自然，内膜不光滑， CDFI 见血流充盈于整个管腔，血流方向正常， PW 测及收缩期峰值血流速度 115cm/s （图 10 ）。左侧颈内动脉走形自然， CDFI 见血流充盈于整个管腔，血流方向正常（图 11 ）， PW 测及收缩期峰值血流速度 108cm/s （图 12 ）。右侧椎动脉走形自然，内膜光滑， CDFI 见血流充盈于整个管腔，血流方向正常， PW 测及收缩期峰值血流速度 82cm/s （图 13 ）。左侧椎动脉走形自然，内膜光滑， CDFI 见血流充盈于整个管腔，血流方向正常， PW 测及收缩期峰值血流速度 55cm/s （图 14 ）。图 11 CDFI 见血流充盈于整个管腔，血流方向正常（2） 右侧颈总动脉完全闭塞，右侧颈内动脉盗血综合征；（4） 右侧椎动脉及左侧颈内动脉血流速度较对侧相对加快。结合超声检查，笔者询问患者有无相应的临床表现及相关病史，患者自述无明显临床症状，既往无头晕及高血压病史，颜面部亦未见明显异常。笔者同时查阅患者临床及其他相关影像学检查资料，病历记录患者查体时血压 141/90mmHg ，头颅 CT 未见明显异常。锁骨下动脉盗血综合征、颈内动脉盗血综合征、椎-基底动脉盗血综合征是脑动脉盗血综合征的三种类型，均是由于某一血管闭塞，导致狭窄的远端脑动脉内压力明显下降，因虹吸作用使邻近的其他脑动脉血流逆流供应压力较低的动脉以代偿其供血。临床上以锁骨下动脉盗血综合征最为常见，而颈内动脉盗血综合征及椎-基底动脉盗血综合征则较少。本文属于少见的颈内动脉盗血综合征病例，其病因多为动脉粥样硬化所致。在血流供应方面，一方面，当颈总动脉严重狭窄或闭塞而颈外动脉和颈内动脉血流通畅时，颈内动脉和颈外动脉均无正常供血动脉，由于颈内动脉颅外段无分支血管，而颈外动脉颅外段分支较多，所以丰富的侧支循环可以从同侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干等通过吻合支经枕动脉供应颈外动脉，也可以从对侧颈外动脉经甲状腺上动脉之间的吻合供应病变侧的颈外动脉。另一方面，当伴有颈内动脉/颈外动脉重度狭窄或闭塞时，颈外动脉反向血流存在或无血流信号，达到颈内动脉远端的血流严重不足，虽然盗血的通路存在,但对颅内动脉的供血明显减少，此时主要由 Willis 环及眼动脉侧支来完成对颈内动脉的代偿。通过对本文患者颈部动脉的超声特征分析可知，患者右侧颈总动脉完全闭塞，右侧颈内动脉及颈外动脉无明显狭窄，由于侧支循环的形成，右侧颈外动脉的血流逆流至颈动脉分叉处，然后流至同侧颈内动脉，一般而言，此时患侧会出现同侧头面部血供减少，以致出现相应的临床症状。然而，本例患者无相应的临床表现，这可能与患者颜面部其他侧支循环代偿较好有关。同时，患者也无相应的脑缺血表现，这可能与代偿的脑血管可满足脑组织的血液供应有关，患者对侧颈内动脉及患侧椎动脉血流较另一侧相对增高，这两支动脉可能在满足同侧脑组织的血液供应的基础上，又能够在一定程度上代偿患侧颈内动脉供应的脑组织供血，因而患者无明显的临床症状。然而，受限于患者就诊于心胸外科，未能完善神经内科相关检查，因此，对患者颅内是否有缺血及梗塞等情况无法详细评估。[1] Fujimoto K , Kawaguchi S , Sakaki T , et al. Color Doppler Flow Imaging Study in a Patient with Subclavian Steal Syndrome Associated with Internal Carotid Artery Occlusion: A Case Report[J]. Surgery for Cerebral Stroke, 2004, 32(3):204-207.[2] 刘永英, 周玮, 孙冬莲. 彩超诊断左侧颈总动脉完全闭塞颈内动脉盗血综合征1例[J]. 中国超声医学杂志, 2010, 26(4):381-381.[3] 何冬若, 韩国超, 李卉. 脑颈血管超声联合检测颈外-颈内动脉窃血[C]// 中国超声医学工程学会全国颅脑及颈部血管超声学术大会. 2018.[4] 赵燕芹, 赵炜, 张宝伟,等. 多发性大动脉炎致颈内动脉窃血超声表现1例[J]. 临床超声医学杂志, 2018, 20(10):687.
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