Treatments for Benign Conditions of the Prostate Gland Cite this chapter Kava, B.R., Smith, W.R., Mettu, J.R., Bhatia, S., Mohan, P.P., Badlani, G.H. (2021). Treatments for Benign Conditions of the Prostate Gland. In: Rastinehad, A.R., Siegel, D.N., Wood, B.J., McClure, T. (eds) Interventional Urology . Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-030-73565-4_20
前列腺良性疾病的治疗 良性前列腺增生 (BPH) 良性前列腺增生 (BPH) 是一种独特的组织病理学实体，其特征在于前列腺的腺体和基质成分的细胞增殖 [ 1 , 2 ]。这通常与年龄依赖性、烦人和进行性排尿症状有关。 BPH对社会的负担是巨大的。它占美国每年超过 800 万次门诊就诊，显着影响我们老龄化人口的生活质量，并带来超过 11 亿美元的直接医疗费用 [ 3 ]。 定义 BPH 一词 应专门用于描述涉及前列腺过渡区（尿道周围区域）的腺体和基质成分的增生的特定组织学发现（图 20.1 ）[ 4 ]。虽然它通常用于描述老年男性出现的一系列排尿症状，但 下尿路症状 或 LUTS 是用于描述通常与 BPH 和良性前列腺肥大 (BPE) 相关的临床症状的公认术语。 4、5 ] 。_
( a ) 切除的手术前列腺标本显示良性前列腺增生 (BPH) 的特征性总体特征，包括围绕尿道 (U) 的过渡区 (TZ) 内的结节生长。黑色箭头指向过渡区域内的其他区域，这些区域被扩大并将外围区域 (PZ) 向后压靠在前列腺囊上。( b ) BPH 的组织病理学显示腺体和间质增生 BPH 引起的 LUTS 不仅反映了前列腺生长和梗阻的直接（静态）成分，也反映了梗阻的动态成分 [ 6 ]。它是由上皮和平滑肌细胞以及前列腺基质内的结缔组织的数量和体积增加引起的阻塞的静态成分。阻塞的动态成分是由增大的腺体的平滑肌张力和阻力增加引起的。最后考虑到患者感知的 LUTS，是膀胱对阻塞、衰老和其他不太明显的影响的反应 [ 7 ]。这种膀胱成分会导致一系列反应，从逼尿肌活动不足到逼尿肌过度活动不等。 LUTS 可以大致分为三个通常重叠的类别之一（图 20.2 ）[ 8 ]。如上所述，这些类别下的任何排尿症状都不是 BPH 特有的。事实上，在美国和欧洲进行的横断面研究表明，女性 LUTS 的患病率与男性相当，这表明 LUTS 的病理生理学比简单的阻塞过程要复杂得多 [ 9 , 10 ] . 然而，在适当的情况下，对于 45 岁或以上的男性指数患者，在没有其他潜在的非 BPH 原因导致 LUT 的情况下，临床医生可以安全地将 LUTS 归因于 BPH 和 BPE [ 6 ]。 良性前列腺阻塞 (BPO) 是仅 在进行了尿动力学检查并确认存在低尿流率并伴有高排尿压力时才使用的术语，表明阻塞 [ 4 , 5 , 6 , 8 ]。
当前下尿路症状 (LUTS) 的分类模式 [ 8 ] 测量 BPH 的严重程度 AUA 症状指数 (AUA-SI) 和国际前列腺症状评分 (IPSS) 是相同的、可互换的、经过验证的工具，已证明在评估 LUTS 的严重程度以及它们对个人生活质量的影响方面不可或缺 [ 11 , 12 ]。这份由 7 个问题自行填写的问卷调查了 1 个月的患者泌尿系统症状，包括：蓄尿（尿频、夜尿、尿急）、排尿（尿流的力量、排空的需要）和排尿后（间歇性和不完全排尿的感觉）症状。总分允许将患者分为不同的症状严重程度类别，包括：轻度（得分 0-7）、中度（得分 8-19）和重度（得分 20-35）。还有一个额外的生活质量 (QoL) 问题旨在伴随 IPSS。它直接评估与 LUTS 相关的烦恼程度，方法是了解患者如果能够在这些症状中度过余生，他们会有何感受。李克特式的回答范围从 0（高兴）到 6（糟糕）。 经常与 IPSS 结合使用的另外两个客观参数是最大尿流率 (Qm) 和排尿后膀胱中检测到的残余尿量（即排尿后残余；PVR）。虽然尿动力学仍然是诊断 BPO 的标准，但这些参数有助于提供有关个人排尿特征的额外客观数据。 BPH 和 LUTS 的负担 尸检研究表明，随着年龄超过 30 岁的每十年，BPH 的患病率逐渐增加 [ 13 , 14 ]。这与 BPE 患病率的普遍增加相吻合，基于经直肠超声 [ 15 ] 和 MRI 体积测量 [ 16 ]。伴随着这些与年龄相关的 BPH 和 BPE 患病率增加，LUTS 的患病率也急剧增加。 最广泛引用的观察性研究之一是奥姆斯特德县研究，该研究表明 26% 的 50 多岁男性和近 50% 的 80 多岁男性存在中度 LUTS（AUA 症状评分 8 或更高）。同样，波士顿地区社区健康研究发现，LUTS 的总体患病率随着年龄的增长而显着增加，影响了大约 26% 的 70 至 79 岁男性，并对他们的生活质量产生了不利影响 [ 9 ]。总体而言，鉴于 25-30% 的 50 岁以上男性患有中度或重度 LUTS，这项研究表明 LUTS 对社会造成的重大损失。这个问题超越了种族和民族，因为它影响了与白种人一样多的非裔美国人和西班牙裔男性 [ 9 , 10 , 17 , 18 ]。它也代表了一个全球性问题，至少“经常”影响大约 50% 的男性和女性 [ 10 ]。 药物治疗已被证明非常成功，并且通常是与 BPH [ 19 ] 相关的烦人 LUTS 的第一线治疗。数据表明，多达 40% 的 BPH 患者接受了一种或多种药物治疗，包括单一疗法或由 α 肾上腺素受体拮抗剂、5 α 还原酶抑制剂和抗胆碱能药物组成的联合疗法 [ 20 ]。他达拉非是一种最初用于治疗勃起功能障碍的磷酸二酯酶 (PDE)-5 抑制剂，每天服用时也显示出治疗 BPH 引起的 LUTS 的功效。 研究表明，多达 30% 的男性最终会因为令人讨厌的副作用或缺乏感知益处而停止药物治疗 [ 21 , 22 ]。最近发表的医疗保险索赔分析表明，与用于管理 LUTS 的其他药物相比，长期服用 α 受体阻滞剂坦索罗辛可能与更高的痴呆发病率有关 [ 23 ]。迫切需要更多的研究来证实和解决这一问题。 BPH 手术治疗的指征 大多数因 BPH 对 LUTS 进行手术治疗的患者使用 α 受体阻滞剂、5 α 还原酶抑制剂、PDE-5 抑制剂或涉及这些药物的联合治疗均失败 [ 24 , 25 ]。虽然药物治疗通常被认为是最初的管理策略，但在一些临床情况下，手术可能被视为一线选择。这些包括可归因于 BPH 的肾功能不全、可归因于 BPH 的顽固性尿潴留、复发性尿路感染、复发性膀胱结石或肉眼血尿。此外，有许多患者要么不愿意使用药物治疗，要么出现药物治疗无效或耐受性差的症状。对于这些消息灵通的患者，手术干预是一种适当的治疗选择，这些患者没有会妨碍他们进行手术的合并症 。 可归因于 BPH 的 LUTS 手术的发展前景 在 1990 年代之前，为患者提供了两种手术选择来治疗 BPH 引起的 LUTS。第一种选择是经尿道前列腺切除术 (TURP)，这需要内窥镜切除前列腺过渡区内的阻塞组织。对于那些被认为不适合内镜切除的较大前列腺的患者，第二种选择是开放式简单前列腺切除术 (OP)，即手动摘除该阻塞组织。后者可以通过经膀胱、耻骨后或会阴入路来完成。这两种方法都需要全身麻醉或区域麻醉、住院和恢复期、使用留置导管以及在术后早期进行持续膀胱冲洗。正如本章后面部分将讨论的那样，它们都与围手术期并发症的风险相关，包括需要输血、处理液体和电解质紊乱以及围手术期感染。此外，包括尿道狭窄、膀胱颈挛缩和腺瘤再生在内的长期并发症可能需要对这些患者中的许多人进行二次手术。 在过去的三十年中，已经评估了许多解决 TURP 和 OP 缺点的微创手术疗法 (MIST)。患者和治疗他们的泌尿科医生表示希望有持久的治疗选择，这些选择可以：（1）在办公室环境中进行，（2）无需全身或局部麻醉即可完成，（3）限制或完全避免使用导尿管，(4) 与安全性提高相关（降低围手术期不良事件的风险，如出血、感染和再住院）提高安全性，(5) 最大限度地减少不良性影响，以及 (6)加快康复。该程序还应该 (7) 在技术上易于掌握，(8) 提供可重复的结果，以及 (9) 理想情况下，应该提供比先前疗法总体降低的成本。 来自医疗保险承运人文件 [ 25 ] 的数据显示，MIST 的使用增加使因 BPH 引起的 LUTS 手术次数增加了 44%，从 1999 年的 88,868 例增加到 2005 年的 127,786 例。图 20.3 ，TURP 的数量在 2000 年至 2008 年间减少了近 50%，同时伴随着 MIST 的数量不断增加，当时包括几种激光手术、微波热疗和经尿道射频针头消融治疗 (TUNA)。纽约州规划和研究合作系统的类似结果表明，激光手术的使用率在 2000 年至 2011 年间从 6.4% 增加到 44.5%，同时 TURP 使用率从 72.2% 下降到 48.3% [ 26 ]。尽管有这些指标，TURP 仍然是当今美国用于 BPH 治疗的最广泛使用的外科手术，光选择性汽化 (PVP)，也称为绿光激光，其实施频率约为一半。钬激光前列腺摘除术 (HoLEP) 和简单的前列腺切除术（机器人或开放式）分别在 5% 和 3% 的病例中进行 [ 27 ]。在美国以外，BPH 疗法的前景是不同的。例如，在澳大利亚的一家三级医疗中心，TURP 的发病率在 2011 年至 2013 年间每年从 52% 下降至 23.6%，主要被 PVP 取代 [ 28 ]。在韩国，传统 TURP 程序的数量在 2010 年至 2017 年期间保持稳定，而 HoLEP 程序的数量增加到 TURP 的约 50% [ 29 ]。这些数据的局限性在于它们没有捕捉到许多基于办公室的程序，并且其中许多研究是在采用一些较新的方式之前进行的，例如水蒸气疗法、前列腺尿道提升术和 Aquablation。尽管如此，患者可用的选择仍在继续扩大，这为他们提供了比以往任何时候都更加个性化的 BPH 治疗。
自2000年以来良性前列腺增生的手术治疗趋势。（来自 Malaeb 等人 [ 25 ]，经 Elsevier 许可） 治疗 BPH 引起的 LUTS 的手术选择 经尿道前列腺切除术 (TURP) 经尿道前列腺切除术 (TURP) [ 6 , 30 ] 仍被认为是继发于 BPO 的前列腺 LUTS 手术治疗的金标准，尽管其在泌尿外科医疗器械领域已有近 100 年的历史 . TURP 的基本前提是通过内窥镜切除前列腺过渡区域内的所有阻塞组织，从膀胱颈到verumontanum。verumontanum 是前列腺底部的一个可见标志，它标定了射精管离开腺体的位置。切除超过这一点的组织可能会损害被动和主动节制机制。 虽然 TURP 在康复方面比开放式前列腺切除术有显着改善，但它远非完美。在围手术期，与TURP相关的不良事件（表 20.1 ）[ 31、32、33、34、35、36、37 ] 包括需要围手术期输血（见下文）、TUR 综合征、围手术期尿路感染和延迟出血，导致再入院、再次手术和需要更换留置膀胱导管的潜在风险。TURP 的其他缺点是患者通常需要在围手术期住院观察，并且在手术后需要留置导管一段时间。在接受 TURP 的患者中，6% 到 15% 的患者在 8-10 岁时将需要额外手术治疗腺瘤再生、尿道狭窄或膀胱颈挛缩 [ 38 , 39 ]。在接受 TURP 的绝大多数患者中都可以看到对射精功能的不利影响，并注意到对勃起功能的不同影响 [ 40 , 41 ]。 表 20.1 1989-2011 年精选大型系列中与 TURP 相关的围手术期并发症 Study No. pts. Mortality Transfused TUR-syndrome Urinary Tract Infection (UTI) Mebust et al. (1989) [ 31 ] 3885 0.23 6.4 2.0 2.3 Doll et al. (1992) [ 32 ] 388 2.8 22 NS 14 Horninger et al. (1996) [ 33 ] 1211 0 7.6 2.8 2.4 Uchida et al. [ 34 ] 1930 0.2 20.2 0.5 2.5 Berger et al. (2004) [ 35 ] 271 0 2.6 1.1 NS Reich et al. (2008) [ 36 ] 9197 0.1 2.9 1.4 3.6 Mamoulakis et al. (2011) [ 37 ] 198 0.5 4 0.5 4.5
TURP transurethral resection of the prostate
在过去的二十年中，仪器的一些改进导致与 TURP 相关的围手术期发病率降低，如表20.1 所示。其中包括光纤技术的显着改进，以及越来越高清的摄像机单元和监视器的使用。通过放大和增强手术区域的可视性，这些升级提高了手术切除的精确度，并直接影响了外科医生保持充分止血的能力。因此，与 TURP 相关的输血风险已从 1970 年代和 1980 年代的近 20% 下降到大多数当代系列的 5% 以下。_
用于标准 TURP 的冲洗剂通常是甘氨酸，它允许对前列腺组织进行单极高频电外科切除，并且还能够使用凝血电流进行止血。因为甘氨酸的渗透压为 200 mOsm/L，所以当它在切除过程中通过前列腺被全身吸收时不会引起溶血，就像无菌水一样。然而，甘氨酸的吸收可能会导致稀释性低钠血症，特别是在切除时间延长时，在暴露静脉窦的深度切除期间，以及当冲洗高度高于患者 3 英尺时。这种稀释性低钠血症是 TUR 综合征的潜在机制 ，最初可能会引起视觉变化、头晕、头痛、恶心和呕吐。随着 TUR 综合征的进展，它可能会引发呼吸暂停、癫痫发作和各种循环异常（高血压、低血压、心动过缓和心律失常）。如果不及时治疗，患者可能会出现危及生命的肺和脑水肿，必须通过利尿剂来解决。治疗这种疾病的临床经验是必不可少的，因为过快纠正低钠血症可能导致中央脑桥髓鞘溶解。 使用 连续流冲洗系统 ，通过电切镜鞘内的不同通道促进冲洗液的连续流入和流出，使膀胱压力在切除过程中保持相对恒定。由于在手术过程中不必多次拆卸电切镜以排空带血冲洗的膀胱，它加快了手术速度，从而减少了失血量和患者吸收的冲洗量。 虽然与单极 TURP (M-TURP) 相关的现代仪器有助于降低围手术期并发症的风险，但并没有完全根除这些并发症。事实上，前列腺较大的患者、需要全身抗凝或抗血小板治疗的患者以及因尿潴留而留置导管的患者继续对 M-TURP 提出特殊挑战。一般来说，这些情况与术中失血、尿脓毒症、围手术期出血和 TUR 综合征的风险较高有关。 前列腺的双极-TURP 和双极汽化 双极-TURP (B-TURP) 和双极汽化 (B-BPVP) 程序的发展代表了 TURP 发展的重大进展。在传统的单极手术单元中，电流通过患者身体到达放置在患者表面某处的接地垫。电流很容易被冲洗液中的离子扩散。因此，单极 TURP (M-TURP) 必须在水、甘氨酸、山梨糖醇或甘露糖醇中进行。双极电路由连接到电切镜本身的单个端口的有源极和返回极组成 [ 42 ]。这些装置产生的电流不会被冲洗液中的离子衰减。因此，这些单元在盐水中的功能非常强大，从而避免了 TUR 综合征的问题。 目前有四种可用的双极切除装置：经尿道盐水切除 (TURis) 系统（奥林巴斯，汉堡，德国），等离子动力系统 Gyrus-PK（奥林巴斯），双极装置 AUTOCON II 400（Karl Storz，图特林根，德国）和 Eragon 双极仪器系统（Richard Wolf，Knittlingen，德国）。这些系统中的每一个都具有切除或汽化组织以及执行凝血功能的能力。 技术 无论外科医生是使用双极环形电极进行 B-TURP 还是使用按钮 (Olympus) 或半月形 (Karl Storz) 电极进行前列腺双极汽化 (BPVP)，技术技能和整体战略方法都非常重要类似于 M-TURP 的性能（图 20.4、20.5 和 20.6 ）。这导致大多数精通 M-TURP 的泌尿外科医生的学习曲线相对较短。
双极经尿道前列腺切除术 (B-TURP) 的各个步骤。在上图中，从 ( a ) verumontanum、( b ) 中部前列腺和 ( c ) 膀胱颈可以看到前列腺。在第二排，在( f ) 切除一部分地板之前检查 ( d ) 右输尿管口和 ( e ) 左输尿管口，以允许芯片移动和连续液体冲洗
双极经尿道前列腺切除术（B-TURP）。切除开始于 1 点钟位置的膀胱颈 ( a )。切除腺瘤直到可以看到手术包膜的圆形纤维（ b ）。然后切除从 2 点钟位置顺时针移动到 5 点钟位置 ( c – e )。下一步是将右侧叶从 11 点钟位置切除到 7 点钟位置 ( f, g )。然后切除地板，最后去除残留的根尖组织 ( h )。手术结束时，前列腺包膜可以从verumontanum 看到完全没有残留腺瘤 ( i )
使用 Plasma-OvalButton 电极（Olympus，Hamburg，Germany）对前列腺进行双极等离子体汽化 (BPVP)。在手术过程中，电极会前后移动，因为它轻轻接触下面的前列腺组织，如 ( a – c ) 所示。在 ( d ) 中，当组织几乎解体时，会出现一团汽化。该程序提供了出色的可视化，凝血用于处理更突出的血管，外科医生可以在移动到另一个区域之前轻松识别前列腺包膜 ( e )。 在 ( f ) 中，我们看到来自前列腺尖的最终视图，显示出广泛开放的前列腺窝 结果 一项当代荟萃分析确定了 33 项独立的随机临床试验 (RCT)，将 B-TURP 与 M-TURP [ 40 ] 进行了比较。鉴于大多数是单中心系列，现有 RCT 的质量欠佳，这些系列的患者人数少，长期随访较差，并且缺乏患者和研究者对各种程序的盲法。尽管有这些缺点，但发现 B-TURP 比 M-TURP 具有几个优点。这转化为输血需求的减少。在来自 RCT 的 2800 多名可评估患者中，与 B-TURP 相关的输血风险是与 M-TURP 相关的输血风险的一半（2.2% vs 4.4%， p = 0.0009)。此外，接受 M-TURP 的 1339 名患者发生 TUR 综合征的风险为 1.4%，而接受 B-TURP 的 1329 名患者中为 0， p = 0.002。就 1 年的疗效而言，B-TURP 和 M-TURP 在 IPSS、QoL 评分、PVR 或前列腺体积方面没有差异。表 20.2 和 20.3 [ 37 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 ] 从几项 RCT 中展示了 18-48 个月的疗效和并发症，验证了 B-TURP 更安全且与 M-TURP 具有同等疗效。稀释性低钠血症的风险降低可以延长切除时间，因此，对于那些较大的前列腺，B-TURP 比 M-TURP [ 6 , 49 ] 更受欢迎。 表 20.2 比较单极 TURP 与双极手术的中级随访 RCT 的疗效 表 20.3 具有中间随访的随机对照试验，比较 B-TURP 和 M-TURP 的并发症 最后一个注意事项涉及在服用口服抗凝剂和/或血小板聚集抑制剂的患者中使用前列腺的蒸气切除术和蒸气剜除术。El Saher 等人。[ 50 ] 评估了 91 名服用由抗凝剂和/或血小板聚集抑制剂组成的各种方案的患者，发现这些技术可以安全地用于这些患者。 BPH的激光治疗 在过去的 25 年里，激光越来越多地被纳入 BPH 手术的泌尿外科设备。已经开发了一系列激光系统，这些系统凭借其固有特性可能对 BPH 组织产生多种影响 [ 51 , 52 ]。这些包括干燥、凝结和汽化。此外，激光可以用于各种容量；它们可用于组织消融、切开、切除和去核。 为了理解如何以及为什么选择特定的激光器来治疗 BPH，必须具备激光物理学的基本工作知识。正如我们将看到的，某些激光不适合治疗 BPH。 基础激光物理 目前有 118 种不同的元素，每种元素都有一个核和不断运动的可变数量的电子。向原子系统添加能量会激发电子，电子吸收能量并提升到更高的能量状态。当电子返回其基态时，原子发射的能量以光子的形式释放出来。释放的光子的波长是不同的，并且是特定元素的特征。 图 20.7 展示了一个非常简单的激光系统。能量通过外部源传递给激光介质内的原子。在这种情况下，它是闪光管，然后激发原子。受激原子与其他受激原子碰撞，成倍增加激光腔内的能量。
简单激光系统的特点。闪光管以连续或脉动方式向激光腔室提供能量。这导致激光腔内的原子被激发，这些原子相互碰撞并与激光腔末端的镜子碰撞。当通电的原子返回基态时，释放的光子在室内反射。一些将通过腔室右侧的小狭缝状开口作为激光释放 在激光介质中释放的光子在激光腔中被位于激光腔末端的一系列镜子反射。其中一个镜子包含一个小狭缝，允许一些光子逃逸。逸出的能量具有激光发射光的所有特性：它是 单色的、相干的和单向的。 当激光被引导到介质中时，能量会沿着进入的轨迹被吸收和消散。在血管化良好的软组织介质（例如前列腺）的情况下，吸收的激光能量会转化为热量，这可能会沿着进入部位的轨迹增加温度。温度可能达到 70° 至 90°C，此时组织会发生干燥和凝固。在更高的温度下，高于 100 °C，会发生组织汽化。 图 20.8 显示了目前用于治疗 BPH 的许多激光系统的特定波长。叠加在该图上的是血红蛋白水和褪黑激素的吸收系数，它们最终决定了特定激光对组织的影响。该吸收系数表明大部分能量在什么深度被组织吸收。最后，穿透深度决定了激光在被完全吸收之前进入组织的线性深度 [ 53 , 54 ]。
用于治疗 BPH 的各种激光的特点。（来自 Teichmann 等人 [ 52 ]，经 Springer Nature 许可） 用于 BPH 的激光器 有许多不同类型的激光器已用于治疗 BPH。应该指出的是，这仍然是一项正在进行的工作。激光器类型、所用能量波长、光学传输系统、激光应用精度和成本降低等方面的改进继续改进激光技术并扩展潜在应用 [ 53 , 54 ]。 Nd:YAG 激光是最早用于治疗 BPH 的激光系统之一。从图 20.8 可以看出，这种类型的激光被血红蛋白很好地吸收，具有很好的止血和凝血功能。然而，由于高穿透系数，大多数由 Nd:YAG 激光治疗产生的组织效应发生在前列腺深处，而不是表面。因此，接受 Nd:YAG 激光治疗 BPH 的患者通常会抱怨疼痛、灼热和炎症症状数周，通常需要导管直到表层脱落 [ 54 ]。由于这些早期经验，使用 Nd:YAG 激光技术的前列腺视觉激光消融 (VLAP) 和经尿道超声引导激光诱导前列腺切除术 (TULIP) 已不再使用。 通过在激光谐振腔中添加 KTP 晶体，KTP Nd:YAG 激光器发出波长为 532 nm 的能量，该波长在光的绿色光谱范围内。在这个波长，KTP Nd:YAG 激光被血红蛋白强烈吸收，血红蛋白在前列腺等血管化组织中含量丰富。由于吸收长度短，进入组织处的组织温度会迅速升高。这促进了表面汽化，底部有凝固坏死的接缝 [ 51 ]。 钬 (Ho)：YAG 激光器也已成为非常流行的用于治疗 BPH 的激光系统。与 Nd:YAG 类似，晶体基质仍然是钇、铝、石榴石。钕掺杂被铬、铥和钬的组合所取代。手电筒发出的白光很容易激发铬。然后它将能量转移到基态的铥离子，使激发离子的数量增加一倍，而初始激发能量只有一半。这有助于能量转移到钬离子，激活激光，然后发射 2140 nm 的波长。由于水分子的强吸收，钬激光的吸收长度很短，导致组织效应延伸到组织中 <0.5 mm。这导致每个激光脉冲快速开始组织汽化。 从实际的角度来看，钬激光器被发现是非常通用的。它目前用于消融和去核程序。在后一种能力中，钬激光可以产生脉动汽化气泡，将前列腺腺瘤与手术包膜分开，并在下方形成凝固性坏死边缘。 铥：YAG 激光器（未显示）以 2013 nm 的波长发射，这与 Ho：YAG 非常相似。这解释了它在组织内的类似相互作用。铥：YAG 激光器的不同之处在于其输出以连续波而不是以脉动方式传递。这允许更快和更有效的组织汽化。 用于治疗 BPH 的现代激光系统 KTP: Nd:YAG 激光器 凭借其被血红蛋白的选择性吸收，以及其在组织中的低穿透深度，KTP 激光可迅速蒸发 BPH 组织的表层并提供 1-2 毫米的凝血边缘 [ 51 ]，从而提供出色的止血效果. 由于这些特性，KTP 激光的效果通常被称为前列腺光选择性汽化 (PVP)。 技术 随着高功率 80 W KTP 激光的出现，PVP 成为治疗前列腺的可行选择。该系统使用侧射玻璃纤维，可直接通过 22.5Fr 或 23Fr 连续流激光膀胱镜或标准 27Fr 连续流切除镜。生理盐水是首选的冲洗剂，可将稀释性低钠血症的风险降至最低。组织去除速度是 PVP 80 W 激光的一个缺点，限制在 0.3–0.5 g/min [ 55 ]。这限制了它在较大的前列腺中的使用，这可能需要相当长的时间才能完成消融。 该过程在全身麻醉或脊髓麻醉下进行，并使用视频内窥镜检查。激光汽化是通过将激光纤维保持在距离组织约 0.5 至 1 毫米的位置，同时在腺瘤上进行旋转运动来实现的。带有 1.8 毫米石英胶囊的 600 微米光纤以 70° 横向偏转角发射光束 [ 56 ]。 该过程通常从膀胱颈后方开始。如果有一个突出的正中叶，可以立即对阻塞的腺瘤组织进行视觉消融。通过从该区域开始，手术外科医生允许清除该组织，这有助于在手术的其余部分进行连续流动冲洗。一开始就应注意输尿管口，并应特别注意避免损伤膀胱或输尿管口。这可以通过在治疗膀胱颈部和前列腺近端部分时保持膀胱充满来实现。通常在前列腺内的 5 点钟和 7 点钟位置会形成两个波谷，将其分成三个叶，并为切除带来一些秩序。通常首先治疗后叶。当外科医生开始消融时，激光纤维不应立即向下引导，因为这可能导致直肠壁损伤。相反，当它扫过前列腺的这个后部时，它应该以更多的水平角度定向。 在 PVP 期间消融后叶后，外科医生会消融外侧叶，最后是心尖部。应尝试将阻塞的前列腺组织汽化到界定过渡区和外周区之间区域的 假包膜纤维的深度。 当识别出动脉或静脉出血时，可以将激光从组织上移开，从而使光束散焦，并允许组织凝固。或者，近接触技术可用于 30-40 W 的较低功率设置 [ 51 ]。 结果 在一系列单中心病例报告 [ 57 , 58 ] 之后，Te 等人。[ 59 ] 报道了美国首个评估 80 W KTP 激光的多中心前瞻性试验的结果。对 139 名男性进行 12 个月的随访，AUA-SI 从 23.9 下降到 4.3，QOL 评分从 4.3 下降到 1.1，最大尿流率 (Qm) 从 7.8 增加到 22.6 ml/sec，并且残余尿量 (PVR) 从 114.3 减少到 24.8 毫升。经直肠超声估计的 d 前列腺体积从 54.6 减少到 34.4 毫升，确立了这对于部分患有 BPE 的男性来说是一种可行的消融选择。大约三分之一的患者在康复室之外不需要导管，86% 的患者住院时间少于 24 小时。8.6% 的个体出现并发症，包括一过性血尿、排尿困难和尿潴留。1年时， 两项比较 80 W KTP 与TURP的随机临床试验 (RCT) 报告了不同的结果（表 20.4 ）[ 51、52、54、57、59 ]。首先，Bouchier-Hayes 等人。[ 60 ] 将 76 名中等大小的腺体患者随机分配至 KTP 与 TURP。总体而言，KTP 激光在症状评分降低、Qmax 和 PVR 方面提供了与 TURP 相似的结果。在 Horasanli 等人的另一项 RCT 中。[ 61 ]，TURP 在所有 IPSS、Qm 和 PVR 减少方面都显着优于 PVP。 表 20.4 几项 RCT 中采用 Greenlight 80 W、120 W 和 180 W 激光的 PVP 与传统前列腺手术的疗效比较 Study No. patients Follow-up Pre/postop Pre/postop Pre/postop Bourchier-Hayes et al. [ 51 ] (2010) 46 PVP (80 W KTP) 12 25.3/8.9 (65) 8.8/18.6 (111) 129/ 22 (82) Horasanli et al. [ 52 ] (2008) 39 PVP (80 W KTP) 6 18.9/13.1 (31)* 8.6/13.3 (55)* 183/78.9 (57)* Skolarikos et al. [ 54 ] (2008) 65 PVP (80 W KTP) 18 20/10 (50) 8.6/16 (86) 97/15 (85) Lukacs et al. [ 57 ] (2012) 69 PVP (120 W KTP) 12 22/6 (77) 7.8/16.7 (115) 89.5/0 (100) Bachmann et al. [ 59 ] (2014) 136 PVP (180 W KTP) 6 21.2/6.8 (68) 9.5/ 23.3 (145) NS
PVP photoselective vaporization, RCT randomized control trial, IPSS international prostate symptom score, Qm maximal urinary flow rate, PVR post-void residual, KTP potassium titanyl phosphate, TURP transurethral resection of the prostate, OP open prostatectomy, NS n ot specified
* Statistical significance
如上所述，最初广泛采用 PVP 的限制因素之一是组织蒸发速度慢。这引起了问题，特别是在治疗较大的前列腺时。使用 80 W PVP 的再治疗率，特别是对于较大的前列腺，高于 TURP 或开放式前列腺切除术[ 61、62、63 ] 。 使用激光二极管代替弧光灯为 Nd:YAG 激光器提供能量，开发了 120 W PVP 激光器，它加快了汽化速度并显着缩短了手术时间，即使对于 >80 ml 的前列腺也是如此 [ 64 , 65 , 66 ]。对 9 项评估 80 W、120 W PVP 和 TURP 的随机临床试验的荟萃分析发现，PVP 和 TURP 之间的 IPSS 和 Qm 没有差异，但数据仅限于 12 个月的随访 [ 67 ]。 180 W XPS GreenLight 激光系统代表了当代 PVP 武器库的最新升级。它使用一种特殊的 MoXy 纤维，可加速并提高前列腺汽化的整体效率。一项比较 XPS 与 TURP 的大型前瞻性多中心 RCT（Goliath 试验）的结果已发表 [ 68 ]。随机分配的 269 名患者在基线 IPSS 评分、年龄、Qm、PVR、PSA 和 TRUS 体积（介于 46 和 48 ml 之间）方面保持平衡。在 6 个月时，接受 TURP 的患者的 IPSS 评分略有下降，接近但没有达到统计学意义（治疗后 IPSS 6.8±5.2 XPS vs 5.6±4.9 TURP， p = 0.056)。Qm、PVR、TRUS 体积的减少和血清 PSA 的变化在两组之间没有差异。两种手术的围手术期安全性相当。只有一名接受 TURP 的患者需要输血。有趣的是，虽然两种方式的储存症状（频率、紧迫性、急迫性尿失禁）的发生率相当，但 11% 的 XPS 患者出现尿失禁，而 TURP 患者为 3% ( p = 0.015)。这些病例中的大多数是轻微的，但肯定需要进一步评估这种治疗效果。 托马斯 JA 等人。[ 69 ] 最近提供了对 Goliath 研究的 2 年随访。他们证明 XPS 和 TURP 的整体 IPSS、Qm 和 PVR 都保持在 2 年。总体而言，9% 的接受 XPS 的患者因与前列腺再生、膀胱颈挛缩或尿道狭窄相关的阻塞而需要再次手术。这与接受 TURP 的患者 7.6% 的再治疗率没有显着差异。 Goliath 研究将前列腺大小限制在 100 毫升；然而，有两份多机构报告强调了 Greenlight 对前列腺较大的患者的安全性和有效性。梅斯卡维 M 等人。[ 70 ] 报告了 438 名前列腺大于 100 毫升的经直肠超声患者，他们在加拿大、美国和法国的 8 个中心接受了治疗。手术时间平均为 90 分钟，总体 IPSS 评分下降了 80%，尿流峰值增加了 220%，排尿后残留量下降了 88%，中位住院时间和导尿时间仅为 24 小时。这个系列几乎没有并发症。然而，2 年和 3 年的再治疗率分别为 5.4% 和 9.3%。在 Stone 等人的另一个系列中。[ 71 ]，XPS 被用于一种特殊的蒸汽剜除技术，以治疗 70 名平均前列腺大小为 202 克（152-376 克）的患者。平均手术时间为 180 分钟，平均插管和住院时间为 24 小时，IPSS、Umax 和 PVR 显着改善。总体而言，并发症发生率为 22.7%。 在安全性方面，文献一直报道，与 TURP 相比，PVP 与更少的失血有关 [ 60 , 61 , 62 , 66 ]。即使患者继续接受全身性抗血小板和抗凝治疗，也可能会接受 Greenlight 激光治疗。在 Lee 等人报告的多机构系列中。[ 72 ] 186 名服用阿司匹林 ( N = 146; 38%)、氯吡格雷 ( N = 34; 8.95) 和华法林 ( N = 57; 14.8%）与 198 名未接受全身抗血小板或抗凝治疗的患者进行比较。整个组的平均前列腺体积为 84 ml，在手术时间、激光时间、使用的总能量、使用的纤维数量、术中或围手术期出血以及住院时间方面没有差异。尽管全身抗凝组转换为 TURP 的人数是全身抗凝组的两倍（25 例（13.5%）对 13 例（6.1%）； p = 0.01），但两组中均无患者需要输血。 很少有研究评估接受 PVP 患者的长期随访。 总体而言，膀胱颈挛缩 [ 62 , 66 ] 尿失禁和勃起功能障碍 [ 66 ]的风险似乎相对较低。射精的风险很大，没有 TURP [ 73 ] 高。这将在本章后面更全面地讨论。 钬激光器 钬激光器是一种脉冲固态激光器，波长为 2140 nm。它被水强烈吸收，组织穿透深度仅为 0.2-0.4 毫米。结果，它迅速蒸发表面 BPH 组织，同时在穿透深度凝固血管。由于这些独特的特性，钬激光用途广泛，可用于前列腺腺瘤组织的消融、切开、切除和摘除。 前列腺钬激光消融术 (HoLAP) 技术 Gilling 和 Fraundorfer [ 74 ] 最初治疗了 79 名前列腺体积从 45-133 cc 不等的患者。使用 70 ° 侧射光纤通过 24 或 26 Fr 膀胱镜部署 60 W 激光（图 20.9 ）。大多数报告表明，应使用激光消融似乎足以排尿的区域，尽管基于 TURP 的总体原理，手术囊应在前列腺窝内沿圆周暴露。
( a , b ) 前列腺钬激光消融术 (HoLAP) 的内窥镜视图，显示治疗后的缺陷，出现发白和不规则 结果 只有一项随机试验比较了 60 W 和 80 W HoLAP 与 TURP [ 75 ]。该试验对 36 名患者进行了随机分组，结果表明，就 AUA SI 和 Qm 而言，HoLAP 与更少的出血、更短的导管插入术和住院时间以及 1 年的等效疗效相关。HoLAP 组的手术时间显着延长。作为对此的回应，目前大多数中心都在使用更高功率的 100 W 钬激光器，该激光器允许更快的组织汽化，尽管 RCT 尚不可用。 钬激光前列腺摘除术 (HoLEP) 技术 随着组织粉碎机 [ 76 ] 的发展，钬激光前列腺摘除术 (HoLEP) 是一种可用于治疗甚至非常大的前列腺的技术。虽然接下来几段中描述的技术似乎相对简单，但与 HoLEP [ 77、78、79、80 ]相关的 学习 曲线很明显。 钬激光使用端射裸接触光纤，用于沿 5 点钟和 7 点钟位置进行两个纵向切口，穿过腺瘤，直接进入前列腺的手术囊。切口从膀胱颈向前列腺尖部进行，在此处进行第三个横向切口，连接两个纵向切口。然后使用膀胱镜的喙部在前列腺的膀胱侧提起前列腺的顶点，类似于外科医生在开放式前列腺切除术中摘除前列腺的方式。激光纤维被推进并慢慢形成一个摘除平面，消融可见的腺瘤，并留下凝固的手术囊边缘。在膀胱颈，组织被激光横向切开，并推入膀胱。由于停留在手术囊的后部，有时可能会破坏膀胱颈，并且切除可能会无意中向输尿管口延伸。外科医生必须牢记这一点，尤其是在接近膀胱颈时。为了避免这种情况，当外科医生接近膀胱颈时，通常可以在正中叶上做一个横向切口，以便将其剪掉。这避免了破坏膀胱颈的问题。当外科医生接近膀胱颈时，通常可以在正中叶进行横向切口，从而将其剪掉。这避免了破坏膀胱颈的问题。当外科医生接近膀胱颈时，通常可以在正中叶进行横向切口，从而将其剪掉。这避免了破坏膀胱颈的问题。 接下来，在 11 点钟和 1 点钟位置进行切口，摘除平面从 7 点钟到 11 点钟和 5 点钟到 1 点钟方向进行，从顶点开始向膀胱颈方向移动。外侧叶被推入膀胱。 然后部署组织粉碎器。膀胱被填充到容量，以避免膀胱壁被吸入粉碎机。一旦所有的组织都被粉碎并从膀胱中取出，通过将激光纤维放置在距离组织几毫米的地方来实现止血。通过在这个距离散焦光束，它可以凝结，而不是蒸发组织。 结果 表 20.5 概述了几项 RCT 的结果，比较了 HoLEP 与 TURP 和开放式前列腺切除术，在症状评分降低、Qmax 和个人录像机。在考虑TURP与HoLEP时，术后住院时间、导管插入时间和切除的组织体积似乎有利于HoLEP [ 79、80、81、82、83、84、85 ， 86 ]，而由于分碎术，HoLEP 的切除时间通常更长。然而，最近的一项荟萃分析 [ 89 ] 比较了 B-TURP 与 HoLEP，发现对于中等大小的前列腺，在 51-117 ml 之间，手术时间、术后导管持续时间、切除组织的体积、输血率、再手术、再导管, 且两组间 UTI 无差异。总体而言，160 名 HoLEP 患者中有 14 名在手术后报告了尿失禁，而 160 名 B-TURP 患者中有 6 名。 表 20.5 HoLEP 与 TURP 和开放式前列腺切除术的疗效 短暂性压力性尿失禁 (SUI) 是 HoLEP 独有的一个重要问题，发生在 4.9-23% 的患者 [ 90 , 91 , 92 , 93 ] 中，70-90% 的患者在 3 个月内得到改善 [ 94 ]。 来自 HoLEP 系列的数据受到相对短期随访的影响。在 3 年、5 年和 6 年的随访中，HoLEP 是持久的，并且在排尿参数方面保持与TURP相似的功效[ 89、91、95、96、97 ] 。与 PVP 相比，HoLEP 可能提供长期益处，正如最近一项评估大量连续接受 HoLEP ( N = 754) 和 PVP ( N = 439) 的患者的 5 年结果的研究中所建议的那样 [ 93]。与 PVP 相比，HoLEP 的 IPSS 总体降低程度以及 Q max 和 QoL 指数的改善在手术后几乎所有时间范围内都更大。尽管如此，两组的围手术期并发症在以下方面存在显着差异：围手术期输血（0.8% HoLEP vs 0 PVP）、重新插管（5.8% HoLEP vs 0.7% PVP）、急迫性尿失禁（5.0% HoLEP vs 1.4% PVP） )、压力性尿失禁 (23.3% HoLEP vs 0.2% PVP)、尿道狭窄 (2.4% HoLEP vs 0.5% PVP)，以及需要重复 BPH 手术 (2.7% PVP vs 0 HoLEP)。 两项 RCT 比较了 OP 与 HoLEP 对那些前列腺较大的患者的疗效 [ 86 , 87 ]。HoLEP 在减少术后 LOS、导尿时间和整体康复方面提供了显着的益处。失血减少，这转化为同源输血需求的减少。总体而言，这两个系列的 60 名（13%）OP 患者中的 8 名 [ 87 ] 和 39 名中的 2 名（5.1%）[ 88 ] OP 患者需要同源输血，而在 HoLEP 组中没有。五年随访证实了由 HoLEP 引起的症状评分改善的持久性，并提供了与 OP 相当的再手术率的证据 [ 98 ]。 在另一项研究中，张等人。[ 99 ]，比较了 2008 年至 2015 年间由几位大手术量外科医生进行的 600 名接受 HoLEP 的患者与 32 名机器人简单前列腺切除术 (RSP) 的围手术期参数。手术时间（103 分钟 HoLEP 与 274 分钟 RSP），血红蛋白减少（1.8 g/dl HoLEP 与 2.5 g/dl RSP）、输血率（1.8% HoLEP 与 9.4% RSP）、术后住院时间（1.3 天 HoLEP 与 2.3 天 RSP）和导尿持续时间（0.7 天 HoLEP 与 8 天 RSP） ) 青睐 HoLEP。然而，Clavien-Dindo 3 级或更高级别并发症的总体发生率没有显着差异。 虽然 HoLEP 传统上旨在用于前列腺体积较大的患者，但最近的几项研究证实，对于归因于 BPH 的 LUTS，它是一种相对体积独立的选择。在 2012 年至 2015 年间由一名外科医生接受 HoLEP 的回顾性单中心系列患者中，Park 等人。[ 100 ] 比较了 30 名前列腺体积≤30 ml 的患者与 102 名前列腺体积 >30 ml 的患者。两组术后IPSS、QoL、Qmax和PVR无显着差异。那些前列腺较小的患者的摘除时间较短，但手术导致的失血或并发症没有差异。与其他经尿道手术的结果相似，前列腺较小的患者确实有较高的膀胱颈部挛缩风险（30 名≤30 ml 前列腺的患者中有 3 名出现膀胱颈部挛缩，而前列腺较大的患者则没有）。 在另一个回顾系列中，Kim 等人。[ 101 ] 通过经直肠超声检查评估了一组前列腺体积 <40 毫升的连续患者，这些患者随后接受了 PVP ( N = 176) 和 HoLEP ( N = 162)。在手术时间、导管插入时间或围手术期并发症方面没有显着差异。术后 1 年，IPSS、Qmax 和 PVR 的术后变化也没有显着差异。 铥激光器 铥激光器具有与钬：YAG 激光器相似的吸收特性，但由于连续波输出实现了更有效的组织汽化。已经报道了几种使用铥：YAG 激光治疗 BPH 的技术。不幸的是，很少有随机临床试验将这些技术与传统治疗进行比较。尽管如此，由于与钬激光器的相似性，未来这方面的工作无疑会更多。 技术 使用铥激光器所需的基本技能与钬激光器相似。铥蒸气切除术 (ThuVARP) 在许多方面与 TURP 相似，因为小组织芯片从腺体中切除。在一项 RCT [ 102 ] 和一项非随机临床试验 [ 103 ] 中，比较了 ThuVARP 与 M-TURP，铥激光治疗的患者出血和输血率降低，住院时间更短，导管插入时间更短。在一项随机试验中，已将铥蒸汽去核 (ThuVEP) 与 HoLEP 进行了比较 [ 104 ]。在 6 个月的随访中，没有发现结果或发病率的差异。 BPH的微波治疗 在微波场的感应下，具有弱不等偶极子的水分子试图在场内定向。当温度达到60°C以上时，正负电荷之间的电磁波振荡导致极性分子旋转，产生摩擦加热和凝固坏死。这被称为介电加热。 在过去的 20 年里，TUMT 经历了多次修改。给药途径已从经直肠途径转变为主要经尿道途径。随着有效冷却系统的发展，以防止对周围组织的损害，能量水平也从低能量转移到高能量。由于这些变化，前列腺可能会遭受更大的组织损伤，而对尿道的损伤更少。 美国目前有 5 个 FDA 批准的系统。这些包括： 1.TherMatrx（美国医疗系统，Minnetonka，明尼苏达州，美国）。
2.Prostatron (Urologix, Minneapolis, Minnesota, USA)。
3.Targis (Urologix, Minneapolis, Minnesota, USA)。
4.Prolieve（波士顿科学公司，美国马萨诸塞州内蒂克）。
5.CoreTherm（ProstaLund，隆德，瑞典）。
所有可用的系统都以类似的方式工作，将微波能量传递到前列腺组织，反馈系统连接到显示器，显示温度水平和传递的能量。它们之间的主要区别在于导尿管和微波天线的设计。天线设计对加热曲线有显着影响[ 105 ]。 技术 TUMT 是一种相对简单的办公室手术，可以在局部麻醉下进行。患者位于背部截石位。微波导管的引入方式与导尿管类似。气囊在膀胱内膨胀，以确保在治疗期间导管不会移动。开始治疗，通常持续 30 分钟至 60 分钟。根据外科医生的判断，将导尿管留在原处几天。 结果 在对 6 项试验中的 540 名患者进行的汇总分析中 [ 106 ] 得出了关于使用微波热疗的几个结论：
1. 接受 TUMT 的男性的汇总平均症状评分在 12 个月内下降了 65% (19.4-6.7)，而接受 TURP 的男性则下降了 77% (19.6-4.5)。
2. TURP 比 TUMT 更能改善尿流峰值。 接受 TUMT 的男性合并平均峰值尿流量增加了 70%（从 7.9 mL/s 到 13.5 mL/s），而接受 TURP 的男性增加了 119%（从 8.6 mL/s 到 18.7 mL/s）。
3. TUMT 参与者（7.54/100 人年）比 TURP 参与者（1.05/100 人年）更可能需要再治疗 BPH 症状（ p < 0.001）。
总体而言，TUMT 是一种安全的办公室内手术，可作为 BPH 的替代治疗。显然，它的整体疗效不如本章介绍的许多其他治疗方法那么深刻，而且目前还缺乏有关耐久性和长期并发症的数据。 前列腺尿道提升术 (PUL) 前列腺尿道提升术 (PUL) 是一种新型手术，包括经尿道放置缝合线植入物，将前列腺侧叶分开。该程序不同于其他针对 BPH 的消融微创治疗，因为它利用机械手段来解决阻塞问题。 前列腺尿道提升术非常适合以侧叶增大为主的患者。事实上，大中叶的存在是该手术的相对禁忌症。前列腺的大小似乎不会影响其成功 [ 107 , 108 , 109 ]，尽管在学习曲线期间首选较小的前列腺大小。在进行手术之前，必须进行经直肠超声确定前列腺大小以及膀胱镜检查以排除主要的正中叶增大。 技术 术前通过尿流、前列腺和膀胱超声以及膀胱镜检查对患者进行评估，以评估患者的解剖结构。值得注意的是，前列腺将被植入物输送系统压缩，并且可以容纳长达 5 厘米的侧叶 [ 110 ]。外科医生应注意任何膀胱内突出物和侧叶的宽度 [ 110 ]。 患者位于背部高位截石位，患者的臀部略微离开工作台边缘，以允许植入物输送系统不受限制地移动。可以使用前列腺周围神经阻滞，这使得它非常适合作为基于办公室的程序。或者，可以使用导管将 10 ml 冷 (4 °C) 粘性利多卡因凝胶 (2%) 插入患者的膀胱，然后将第二份 10 ml 粘性利多卡因凝胶 (2) 放入尿道。可选择使用全身麻醉或区域麻醉。 使用标准 20 Fr 膀胱镜和 0° 镜头，检查膀胱和前列腺尿道。一旦确定了解剖标志，将部署基于缝合的锚的定制植入物输送系统（UroLift® System，NeoTract，Inc.，Pleasanton，CA，USA）放入膀胱镜鞘中（图 20.10 ）。确定了目标部位，在 10 点钟和 2 点钟位置将一根装有单丝的 19 G 针插入前列腺尿道。当针缩回时，突片接合前列腺囊，并且对锚定缝合线施加张力。尿道内端件将尿道管腔拉开，将端件埋入组织中，最终埋在粘膜层下，从而减少异物与尿液的接触。目标是实现一个连续的前通道，该通道模拟使用福利导管创建的管腔 [ 110 ]。
( a ) 在前列腺尿道提升术中，一种新型的单丝 (M) 缝合系统用于分离不锈钢尿道 (U) 锚和镍钛诺包膜表 (CT) 之间的侧前列腺叶。( b ) 这种方法背后的基本原理的概念图。( c ) 显示了术前、术后即刻和术后 6 个月的前列腺内窥镜视图。 结果 LIFT 研究是一项 2:1 的随机、多机构研究，评估了 206 名接受 PUL 与假手术（膀胱镜检查和扩张）的患者 [ 111 ]。接受 PUL 的患者 AUA-SI 显着降低（基线 22.2 ± 5.5 至术后 11.2 ± 7.7）、Qm 增加（基线 8.0 ± 2.4 至术后 12.3 ± 5.4）和 PVR 降低（基线 85.5 ± 69.2至 75.8 ± 83.9）。这显着大于假手术组的变化：AUA-SI（基线 24.4 ± 5.8 至术后 18.5 ± 8.6）、Qm（基线 7.9 ± 2.4 至术后 9.9 ± 4.2）和 PVR（85.6 ± 70.8 基线至 63.4 ± 64）。PUL (4.6-2.1) 与 Sham (4.7-3.6) 相比，QOL 也有显着改善。 经过 5 年的随访，IPSS 评分、生活质量、BPH 影响指数和 Qmax 的数据改善分别为 36%、50%、52% 和 44% [ 112 ]。PUL 的主要优点之一是性功能没有任何显着差异，包括勃起和射精功能 [ 112 , 113 ]。 BPH6 研究 [ 114 ]提供了最近 2 年的随访，该研究评估了 80 名因 BPH 导致的 LUTS 患者，这些患者参加了一项来自 10 个欧洲中心的前瞻性、随机、对照、非盲研究，比较了 TURP 与 Urolift。两组的症状评分都有所改善；然而，在 TURP 组中，IPSS、Qmax 和 PVR 的变化明显更好。PUL 与加速恢复、改善射精功能保存和避免高级别并发症有关。 并发症 大约 30-50% 的患者需要术后导管。偶尔会出现血尿和尿路感染（<5%）。不到 10% 的患者会出现刺激症状。5 年内手术再治疗率为 13.6% [ 112 ]。在 40 名接受 PUL 的患者中使用几种经过验证的性功能仪器，对勃起功能的影响最小，并且没有患者表现出射精 [ 113 ]。 BPH 的水蒸气 (Rezūm™) 热疗 用于 LUTS 的较新 MIST 之一利用射频以水蒸气的形式产生热能。该程序被命名为 Rezūm 系统（波士顿科学公司，马萨诸塞州马尔堡）。它使用一个经尿道输送装置，该装置通过一个标准的 4 毫米 30° 膀胱镜镜头进行部署。水蒸气热能是通过对输送装置手柄中的感应线圈加热器施加射频电流产生的（图 20.11 ）[ 115、116 ] 。一次性使用的 18 号聚醚醚酮 (PEEK) 针头可通过输送装置展开和缩回，通过围绕其尖端间隔的 12 个小孔以圆周方式散发 103°C 的水蒸气 [ 115 ]。当加热成蒸汽时，水会膨胀大约 1700 倍于其液体体积，每克可携带高达 540 卡路里的能量 [ 117 ]。当蒸汽在与组织接触时从蒸汽冷凝成液体时，存储的热能被释放[ 118 ]。
水蒸汽疗法由射频电源发生器 ( a ) 和蒸汽输送针组成，蒸汽输送针位于绝缘输送装置中，直到通过按下蓝色展开触发器来展开( b )。 然后可以通过释放触发器并按下机头顶部的释放按钮将其缩回到输送装置中。 其他形式的热疗，例如经尿道针头消融和经尿道微波疗法，依赖于从进入部位传导的热量，破坏由探头产生的温度梯度形成的路径内的组织。使用水蒸气疗法，没有这样的梯度，并且从探头发出的蒸汽通过对流能量传递在过渡区域内传播。 技术 该程序是一种基于办公室的程序，可以在使用或不使用口服镇静剂的情况下进行前列腺周围神经阻滞。患者位于截石位，安装在手机上的膀胱镜镜头通过经尿道进入前列腺。针的部署开始于前列腺两侧（左右）膀胱颈远端约 1 厘米处。每次部署都伴随着 9 秒的水蒸气处理。在初始侧叶治疗后，操作者将手机重新定位在前列腺内 2 cm 远侧，并再次治疗前列腺两侧的侧叶。部署/治疗的数量各不相同，并且与前列腺的大小成正比。一旦外侧叶进行了远端治疗， 结果 在初步研究 [ 119 ] 中，治疗了 65 名患有 LUTS、基线 IPSS ≥15、峰值尿流率 < 15 毫升/秒、PVR <300 毫升和前列腺体积 20-120 厘米的男性。这组患者的剂量学略有修改，确定最佳剂量是使用 0.4 毫升无菌水在 9 秒内输送 208 卡路里热量。这导致了103摄氏度的温度。手术后的第一个月，患者在 IPSS、Qm 和 PVR 方面经历了适度的改善。然而，直到 3 个月，IPSS、峰值尿流率和排尿后残留物才出现显着且非常显着的改善。效果维持在 12 个月（表 20.6 ）[ 119、120、121 ]。在此期间，生活质量指数提高了 61%，从基线时的 4.3 (1.1) 提高到 12 个月随访时的 1.7 (1.4)。Rezūm 引起血清 PSA 的短暂升高，然后在 6 个月时恢复到基线水平。 Study No. patients Follow-up IPSS pre/post-treatment Qm pre/post-treatment PVR pre/post treatment Dixon et al. (2015) [ 119 ] 65 Rezūm 12 21.7 /9.2 (57%) 8.1/12.8 (58) 90.7 /63.1 (30) McVary et al. (2016) [ 120 ] 130 Rezūm 12 22.4/10.2 (55) 9.8/14.9 (34) 83.2/79.8 (4) Mollengarden et al. (2018) [ 121 ] 89 Rezūm 6 18.5 /6.9 (63) 10.8 /16.8 (56) 108 /73 (33)
IPSS international prostate symptom score, Qm maximal urinary flow rate, PVR post-void residual, Sham control
* Statistical significance
在一项多中心 RCT [ 120 ] 中，197 名患者以 2:1 的比例随机分配到 Rezūm 或假手术组/对照组，该组由接受刚性膀胱镜检查并伴有模拟主动治疗声音的患者组成。患者和获得随访数据的研究人员对研究参与者的治疗组不知情 3 个月。在美国的 15 个地点评估了 50 岁或以上且基线 IPSS 评分 > 13、前列腺体积范围为 30-80 cm、最大尿流率 ≤ 15 以及排尿后残余体积 <250 ml 的男性。结果如表 20.6 [ 119 , 120 , 121 ]，表明水蒸气疗法使IPSS降低了50%，而对照组降低了20%。74% 的治疗组患者与 31% 的对照组相比，IPSS 改善了 ≥ 8 点，其特征为 显着反应。 值得注意的是，Rezūm 优先影响那些患有更严重 LUTS（IPSS 19 或更高）的患者，这些患者的 IPSS 在 6 个月时平均下降 14.2 ± 7.3，在 12 个月时下降 13.5 ± 6.9。同样，最大尿流率和生活质量指标提高了 50% 或更多。在为期 2 年的随访研究中 [ 122 ]，治疗组的患者表现出IPSS较基线持续下降51%，分别有84%和74%的受试者下降5点和8点或更多。最大尿流率和生活质量指数反应在 2 年内保持持久。最后，在外科医生的判断下接受中叶治疗的患者与未接受中叶治疗的患者相比，IPSS 和 Qmax 改善相似。在 24 个月时，中叶治疗患者的 PVR 降低明显更大，PVR 降低了 45%，而未接受中叶治疗的患者 PVR 降低了 15%。 在研究揭盲后，对照组中符合条件的患者被允许在 3 个月时交叉接受积极治疗 [ 122 ]。作为他们自己的对照组，51 名交叉患者与假治疗后的分数（2.5 分，11.4% 改善）相比，IPSS 有显着改善（10 分，大约 50% 改善）。最近公布的 RCT 四年随访数据证实了水蒸气疗法的持久性 [ 123 ]。此外，来自单中心系列的结果证实，水蒸气治疗后 IPSS 降低了 50%，最大尿流率提高了 60% [ 123 ]。在这项研究中，对 27 名患者在手术前和手术后 6 个月内进行了前列腺体积分析，结果显示总体体积减少了 17%，作者指出，这远低于术后 > 50% 的减少量一个TURP。尽管如此，90% 的患者能够停止所有药物治疗，86% 的患者会在类似情况下向朋友推荐水蒸气疗法。 并发症 水蒸气疗法后的大多数并发症都是轻微和短暂的。在试点研究中，并发症主要是 Claviend-Dindo 1 级和 2 级，包括一过性尿潴留、排尿困难、尿急和血尿 [ 119 ]。与 RCT 相关的并发症列表见表 20.7 。值得注意的是 Mollengarden 等人报道的单中心系列。[ 121 ] 报告了 17.3% 的术后尿路感染发生率。此外，4 名患者 (3.1%) 需要针对狭窄、膀胱颈挛缩、凝块滞留和膀胱结石进行额外手术。 表 20.7 每个随机对照试验与水蒸气热疗相关的不良事件（来自 McVary 等人 [ 124 ]，经 Elsevier 许可） Thermal treatment groupN = 136) Control groupN = 61) Adverse events (AEs) No. Events Subjectsn (%) No. Events Subjectsn (%) Serious AEs 8 7 (5.1) 0 0 Non-serious AEs 164 59 (43.4) 27 14 (23) Dysuria 23 23 (16.9) 1 1 (1.6) Hematuria, gross 16 16 (11.8) 0 0 Hematospermia 10 10 (7.4) 0 0 Urinary frequency 8 8 (5.9) 0 0 Urinary urgency 8 8 (5.9) 0 0 UTI, suspected 6 5 (3.7) 0 0 Urinary retention 5 5 (3.7) 0 0 Decrease ejaculatory volume 4 4 (2.9) 0 0 Anejaculation 4 4 (2.9) 0 0 Epididymitis 4 4 (2.9) 1 1 (1.6) UTI, culture proven 4 4 (2.9) 0 0 Pain or discomfort, pelvic 4 4 (2.9) 0 0
UTI urinary tract infection
在 RCT 中发现水蒸气治疗后的再治疗率为 4.2%，188 名患者中有 8 名需要：开放式前列腺切除术（ n = 1）、第二次水蒸气治疗（ n = 3）和 TURP（ n = 4) [ 122 ]。在单中心系列中，3 名患者 (2.3%) 需要再次接受水蒸气疗法 ( n = 2) 或 PVP ( N = 1) [ 121 ]。 关于 Rezūm 之后的性功能，McVary 等人。[ 124 ] 使用国际勃起功能指数 (IIEF) 和男性射精功能性健康问卷 (MSHQ-EjD) 评估 RCT 患者的勃起和射精功能。IIEF 的 5 个领域（勃起功能、性高潮功能、性欲、性交满意度和整体满意度）中的任何一个都没有变化。平均 MSHQ-EjD 与基线相比没有变化。然而，32% 的男性表示 3 个月内 EF 有最小的临床意义改善，27% 的男性在一年内持续改善。6 名男性 (4.4%) 的射精量适度减少，另外 4 名 (2.9%) 报告他们在治疗后射精。在单中心系列[ 123 ]，4 名 (3.1%) 患者报告勃起功能障碍，4 名 (3.1%) 患者报告在手术后射精。没有进行基线评估，因此很难从这些数据中得出结论。 消融 前列腺水消融术是一种使用高速、无热盐水消融阻塞性前列腺组织的新技术。它由 PROCEPT BioRobotics（加利福尼亚州雷德伍德城）开发，该公司获得了食品和药物管理局 (FDA) 对用于前列腺水消融术的 AquaBeam® 系统的批准 [ 125 , 126 ]。该系统旨在提供微创治疗以改善由于 BPH 引起的 LUTS，并集成了机器人、直视和超声引导。它提供了更短的切除时间、可预测性和减少射精可能性的优点。 如图 20.12 所示，AquaBeam® 机器人系统由 3 个主要组件组成：保形规划单元 (CPU)、Aquablator™ 控制台和配备一次性 AquaBlade™ 的可重复使用的 Aquablator™ 机器人手机切割探头 [ 127 ]。该过程在很大程度上是自动化的，并且能够精确地为患者提供定制的治疗。
Aquabeam Console™ 由适形规划单元 (CPU)、Aquablator™ 机器人手机和 Aquablator™ 控制台（PROCEPT Biobiotics，Redwood City，CA）组成。（来自 MacRae 和 Gilling [ 126 ]，经加拿大泌尿学杂志许可） 技术 对于该程序，在全身麻醉或脊髓麻醉诱导之前进行抗生素预防，并将患者置于背部截石位。外科医生放置一个经直肠超声 (TRUS) 换能器，并将其固定在手术台上。使用作为 AquaBeam ® 系统的一部分的定制 24 French 膀胱镜将手机经尿道放入前列腺尿道，以提供直接可视化。膀胱镜固定在膀胱颈内约 1-2 厘米处，靠近外泌尿道括约肌，远端有一个气球，该气球被部署到膀胱中 [ 126 ]。 一旦手机和 TRUS 探头牢固定位，外科医生就会在横向超声视图中观察前列腺，并确认标记沿前列腺边界正确对齐（图 20.13 ）。通过能够纵向移动和轴向旋转的 AquaBlade™ 探针的远端提供高速无菌盐水射流，将实现选择性消融，从而精确消融前列腺组织。前列腺囊和脉管系统等胶原组织得以保留，通过水柱传递的激光能量可以实现止血 [ 127 ]。借助 Aquablator™ 控制台，外科医生能够在开始治疗之前控制和调整探头的移动以及激光和流体设置 [ 127 ]。手机通过电缆和泵系统连接到控制台，泵系统输送液体并可以抽吸前列腺组织进行病理分析。
（左）使用 CPU 上显示的经直肠超声测量前列腺切除的深度和角度。（右）在 CPU 上显示的矢状面上的前列腺手术标测。 此时，外科医生启动脚踏板开始 Aquablation。Aquablation 过程有两个阶段：切割阶段和凝结阶段 [ 127 ]。在切割阶段，外科医生可以根据前列腺的超声成像对穿刺深度、切除长度和腺体轮廓进行调整。这对于手术标测很重要，以避免切除膀胱颈和膀胱 [ 126 ]。当治疗开始时，无菌、无热盐水流从控制台以 500 至 8000 PSI 的压力泵送，以根据患者特定的预定参数消融前列腺组织。在凝血阶段，低压盐水流（约 5-15 PSI）与 2 W 绿光激光（532 nm 波长）相结合可用于止血。有时需要使用单极或双极烧灼来辅助止血 [ 126 ]。在手术结束时，移除该装置，并在前列腺缺损处使用带有气囊的三向 Foley 导管充气约 5 小时 [ 128 ]。 结果 WATER（用于内镜前列腺组织切除术的水喷射 消融 疗法- NCT02505919 ） 试验是 一项 双盲 、多中心、多国、前瞻性、随机对照试验，纳入了 181 名前列腺体积为 30-80 cc、中度至重度的男性由于 BPH 导致的 LUTS，他们接受了 Aquablation 或 TURP 以评估疗效和安全性 [ 129 ]。男性以 2:1 的方式随机分组，该研究的主要疗效终点是 IPSS 从基线到 6 个月的变化。主要安全性终点是与手术相关的不良事件和 Clavien-Dindo ≥ 2 级或任何 1 级导致治疗后 3 个月持续残疾的患者比例。与基线相比，两组在 6 个月时的 IPSS 评分均显着下降。对于 Aquablation，平均 IPSS 从 22.9 (±6.0) 下降到 5.9 (± 5.0)，对于 TURP，平均 IPSS 从 22.2 (=/-6.1) 下降到 6.8 (± 5.5)。两个手臂之间的平均差异足以证明非劣效性。两组的 IPSS 评分的生活质量领域的改善相似（Aquablation 下降 3.5，TURP 下降 3.3， p = 0.4582），Qmax 也是如此（Aquablation：9.4（±3）至 20.3（±10.9）毫升/秒和 TURP：9.1（±2.7）至 18（±7.5）毫升/秒。切除时间明显低于那些接受 Aquablation 与 TURP（4 与 27 分钟， p < 0.0001），但总体手术时间相似（33 与 36 分钟 p = 0.2752）。每组平均住院时间为 1.4 天，平均拔除导管每组术后1天。 在安全性方面，26% 的接受 Aquablation 的患者经历了 ≥ 2 级或任何 1 级导致持续残疾的不良事件，而 TURP 组的这一比例为 42% ( p = 0.0149) [ 129 ]。两组的 2 级和更大事件的总体风险相当（20% Aquablation 对 23% TURP）。与 TURP 相比，没有发现新发勃起功能障碍的实例，并且接受 Aquablation 的性活跃男性的射精发生率较低（10% 对 36%）。在巴赫等人报道的单中心系列中。[ 130 ] 有 8.5% 的患者经历过 Clavien-Dindo 2 级或更高的并发症，这表明随着使用该技术的更多经验，安全性无疑会得到改善。 经过 2 年的随访 [ 131 ]，IPSS 评分保持不变，Aquablation 组提高了 14.7 (± 7.1) 分，TURP 后提高了 14.9 (± 7.3) 分。同样，Qmax 仍然很高，在 Aquablation 后增加了 11.2 (± 11) 毫升/秒，在 TURP 后增加了 8.6 (± 12.2) 毫升/秒。Aquablation (10%) vs TURP (36%) 后射精仍然不太常见， p = 0.0003。 WATER II (NCT03123250) 试验是一项多中心、国际、单臂临床试验，评估了 Aquablation 对前列腺体积较大 (80-150 mL) 且因 BPH 引起 LUTS 的男性的安全性和有效性，随访 1 年向上 [ 132 ]。主要疗效和安全性终点与 WATER 试验相同 [ 129 ]。共有 101 名男性被纳入研究，平均前列腺体积为 107 cc，98 名男性完成了 1 年的随访。总手术时间和总切除时间分别为 37 分钟和 8 分钟。在 6 个月的疗效方面，IPSS 评分从基线的 23.2 ± 6.3 提高到 6 个月时的 5.9 ± 5.4（ p < 0.0001），IPSS QoL 评分从 4.6 提高到 1.4 分（ p < 0.001)，在 1 年时也有类似的发现 [ 133 ]。总共有 10 名 (9.9%) 患者在出院前需要输血。在整个队列中，22% 的男性出现 2 级、14% 的 3 级和 5% 的 4 级不良事件。在性活跃的患者组中没有出现新发勃起功能障碍的病例，81% 的患者维持顺行射精功能。 在 WATER 试验的计划探索性亚组分析中 [ 134 ]，与 TURP 相比，评估了可以预测对 Aquablation 更显着反应的基线因素。他们发现，与 TURP 相比，前列腺较大 (50-80 g) 的男性在接受 Aquablation 的患者中IPSS 评分降低幅度更大，安全性也更好。中叶扩大、继发于中叶的严重梗阻、尿流率低、PVR 升高 >100 的男性在 Aquablation 后IPSS 变化较大。在这项研究中，与 TUR 相比，具有大前列腺的性活跃男性的术后射精率也较低。 并发症 在 WATER 试验中 [ 129 ]，Aquablation 的手术再治疗率在 1 年为 1.7%，在 2 年为 4.3%。在接受 TURP 的男性中，1 年的再治疗率分别为 0% 和 2 年的 1.5%。对于 WATER II 试验中的男性 [ 132 ]，在 6 个月时没有进行后续组织切除的二次手术。 在 WATER II 试验中，5% 的患者出现尿失禁需要在 6 个月时使用尿垫，3% 的患者需要在 12 个月时使用尿垫 [ 133 ]。一名接受 Aquablation 的患者在 1 年的随访期间需要人工尿道括约肌放置治疗持续性压力性尿失禁。 Aquablation 显着出血是不寻常的。在 WATER 试验中 [ 129 ]，Aquablation 的术后血红蛋白从 14.9 下降到 13.0，TURP 从 14.7 下降到 13.7（ p = 0.0002），其中一名 Aquablation 患者需要围手术期输血。如上所述，在 Water II 试验中，9.9% 的前列腺较大的患者需要围手术期输血 [ 132 ]。 通过男性性健康问卷的变化评估射精功能障碍 (MSHQ-EjD) 评估的射精功能在 Aquablation 组中为 0.8711，而在 TURP 组中为 0.0103 [ 131 ]，两组均未发现新发勃起功能障碍。1 年时，性活跃男性的 IIEF-5 与基线相比没有变化（基线 15.1 至 1 年 16.3）；81% 的性活跃男性保持顺行射精 [ 133 ]。 BPH手术对性功能的影响 对于因 BPH 而接受 LUT 手术的男性来说，更紧迫的问题之一是治疗将对性功能产生什么影响。勃起功能障碍 (ED) 和 BPH 是影响老年男性的最普遍的疾病之一。尽管它们传统上被认为是不同的共存实体，但越来越多的证据表明 LUTS 和 BPH 可能在勃起功能障碍中起因果作用 [ 135 , 136 ]。对它们的关联有几个合理的解释，包括一氧化氮合酶和一氧化氮水平的降低、自主神经过度活跃、盆腔动脉粥样硬化以及涉及 rho 激酶和内皮活性的替代机制 [ 137 ]。正如我们将看到的，从因果关系的角度来看，这种观点为通常伴随着 LUTS 治疗的勃起功能的改善提供了理由。 研究伴随各种 BPH 手术治疗的性行为改变受到许多问题的阻碍。首先，许多单中心或多中心系列是不受控制的，有显着的减员，表现出选择偏倚，或者没有使用经过验证的工具全面评估性功能。对本章讨论的许多方法进行评估的现有 RCT 通常具有统计功效以评估治疗效果，并且通常不足以检测次要结果指标，例如性功能。最后，许多当代 BPH 研究使用各种性功能问卷的精简形式，这些问卷侧重于性的一个特定领域。虽然这提供了便利，但通常不会评估特定治疗对性行为的全球影响。 尽管存在这些缺点，但对现有随机临床试验的回顾可以收集有关各种治疗方式及其对勃起功能和射精的影响的一些有用信息。几项当代研究评估了 TURP 对勃起功能和射精的影响。在 Pavone 等人的回顾系列中。[ 138 ] 109 例术前勃起功能良好的患者中有 6 例（5.5%）和 136 例轻度或中度 ED 患者中有 5 例（3.7%）术后勃起功能恶化。有 22 名（16.2%）轻度或中度 ED 患者在术后期间勃起功能有所改善。总体而言，这个大型队列中射精功能障碍的发生率为 48%，低于其他研究中 65-90% 的发生率 [ 82 , 139 , 140 ]。两项 RCT 评估了接受 B-TURP 与 M-TURP 的患者的勃起功能。尽管在勃起功能方面没有检测到两种方式之间的总体差异，但没有 ED 既往史的患者新发 ED 的发展为 16-18%，改善率为 28.2% 和 23% [ 46 , 141 ]。Lukacs 等人在一项研究中比较了 139 名随机接受 PVP 和 TURP 的患者的勃起功能。[ 73 ] 使用丹麦前列腺症状评分性功能问卷评估术后 1、3、6 和 12 个月的性功能。两种方式在手术前后几乎没有差异，但 19% 的患者出现 ED 恶化，而 22% 的患者术后改善。 其他研究表明，HoLEP 和 OP [ 88 ]、HoLEP 和 M-TURP [82、140 ] 、 PVP和 M-TURP [ 142 ] 以及 PVP 和 HoLEP之间的前后勃起功能评分缺乏显着差异[ 143 ]。关于射精功能，多项研究表明，PVP 引起 EjD 的可能性低于 HoLEP（28.5% PVP vs 88% HoLEP）[ 143] 或 TURP（34.5% PVP 对 65% TURP）[ 142 ]。HoLEP、TURP 和单纯前列腺切除术的 EjD 发生率相似，约为80 % [ 82、88、140 ] 。 PUL 和水蒸气疗法似乎对勃起和射精功能障碍的危害最小。PUL 的主要优点之一是性功能没有任何显着差异，包括勃起和射精功能 [ 112 , 113 ]。关于水蒸气疗法后的性功能，McVary 等人。[ 124 ] 使用国际勃起功能指数 (IIEF) 和男性射精功能性健康问卷 (MSHQ-EjD) 评估了 RCT 患者的勃起和射精功能。IIEF 的 5 个领域（勃起功能、性高潮功能、性欲、性交满意度和整体满意度）中的任何一个都没有变化。平均 MSHQ-EjD 与基线相比没有变化。总体而言，32% 的男性表示 3 个月内 EF 有最小的临床意义改善，而 27% 的这种改善持续一年。6 名男性 (4.4%) 的射精量适度减少，另外 4 名 (2.9%) 报告他们在治疗后射精，这与单中心系列的 4 名 (3.1%) 患者相似 [ 123 ]。没有进行基线评估，因此很难从这些数据中得出结论。 在大多数情况下，Aquablation 似乎也是一种同时保留勃起和射精功能的方式。在 Water 或 Water II 系列中均未发现新发勃起功能障碍，并且注意到较小前列腺的射精率为 10%，较大的腺体为 19 % [ 129、132、133 ] 。 前列腺动脉栓塞术 尽管在本教科书的其他部分进行了广泛讨论，但此时提及前列腺动脉栓塞术是合适的 。 PAE 是一种新颖的、微创的方法来管理可归因于 BPH 的 LUTS，它在过去 10 年中不断发展，并在国际上得到广泛应用。通过大量单中心队列研究和多重比较试验 [ 144、145、146、147、148、149 ] ， PAE 似乎对前列腺较大的患者更有效 [ 150 ]。它可以在门诊环境中进行，无需全身麻醉或局部麻醉，无需导管，并且具有出色的安全性，非常适合患有严重合并症或需要抗凝或抗血小板治疗的患者。现有的 AUA 指南认为，由于缺乏来自高质量临床试验的证据，PAE 不应在临床试验范围之外进行 [ 6 ]。然而，介入放射学会在其最近发表的立场声明中驳斥了这些建议 [ 151 ]。迫切需要比较 PAE 与其他 MIST 治疗 BPH 的可靠随机临床试验。 综上所述：为可归因于 BPH 的 LUTS 制定个性化手术策略 从本章中可以看出，患者和治疗他们的医疗提供者比以往任何时候都有更多的选择来管理由 BPH 引起的 LUTS。最近更新的 AUA 指南 [ 6 ] 提倡对患有以下一种或多种情况的男性进行手术治疗：继发于 BPH 的肾功能不全、继发于 BPH 的顽固性尿潴留、复发性尿路感染、膀胱结石或 BPH 引起的肉眼血尿. 其他可能考虑接受手术的人包括消息灵通的男性，他们要么难以接受、无法忍受，要么不愿继续进行药物治疗。该指南提倡在初始评估中使用标准病史、AUA 症状指数和尿液分析，并在特定患者中使用 PVR、尿流测量或压力流量研究。 使用腹部成像、经直肠超声、膀胱镜检查或通过预先存在的横截面成像评估前列腺大小和形状是与先前版本的 AUA 指南的主要偏差。它认识到，对于接受手术的患者，存在选择；一些方式更适合小型、中型和/或大型前列腺。虽然大小是可能影响手术方式选择的一个特征，但个体患有的各种医学合并症也可能影响特定手术选择的安全性。例如，许多患者需要抗血小板或抗凝治疗。PVP、HoLEP 或 ThuLEP 更适合这些围手术期出血风险较高的患者。最后，必须考虑各种疗法对性行为的影响。维持射精和勃起功能的重要性是高度个体化的，应通过共同决策的过程充分告知患者各种疗法对性行为这些方面的潜在有害影响。见图。 20.14 总结了其中一些概念以及如何将它们应用于个体化 BPH 治疗。
针对良性前列腺增生 (BPH) 引起的下尿路症状 LUTS 的个性化手术方法 前列腺脓肿 前列腺脓肿是抗生素后时代的一种罕见疾病，在所有前列腺疾病中的发病率为 0.5% [ 152 ]。它通常是未经治疗或未完全治疗的细菌性前列腺炎的并发症 [ 153 ]。主要的致病病原体是革兰氏阴性杆菌，在 65-85% 的病例中分离出 [ 154 , 155 ]。据认为，发病机制的主要机制是膀胱出口梗阻患者受感染的尿液回流到射精管。这种情况下的脓肿更位于外周，最常见的致病微生物是 大肠杆菌 或其他大肠菌群 [ 153 ]。第二种机制是远距离的血行传播。前列腺脓肿的危险因素包括膀胱出口梗阻、尿道操作、糖尿病、肝病和免疫功能低下状态 [ 156 , 157 ]。延误治疗会导致并发症，例如破裂进入会阴、坐骨直肠窝、尿道或直肠以及随后的败血症 [ 152 ]。 由于症状和体征不具特异性并且与前列腺炎的症状和体征重叠，临床诊断很困难。症状包括急性尿潴留、发热、排尿困难、尿频、会阴痛、血尿、尿道分泌物和腰痛。在直肠指检中发现有触痛、波动的肿块是一种特异性但不一致的体征 [ 152 , 157 ]。区分前列腺炎和脓肿很重要，因为两者的处理方式不同。如果在适当的静脉注射抗生素后前列腺炎没有改善，则应该增加脓肿的可能性。诸如经直肠超声 (TRUS)、CT 和 MR 成像等成像方式在诊断中发挥着重要作用。TRUS 是使用最广泛的技术，因为它便宜、容易获得且不涉及辐射 [ 158 ]。腺体内的一个或多个低回声区域具有厚壁是脓肿最常见的表现 [ 158 ]。区分脓肿和前列腺癌很重要，可以通过彩色和能量多普勒检查的血流来区分。 治疗 患者应开始使用具有足够革兰氏阴性覆盖率的广谱静脉内抗生素。尿潴留患者需要导尿管。从历史上看，主要治疗选择包括手术干预，例如经尿道前列腺切开术、经尿道前列腺切除术 (TURP) 或经会阴引流。经尿道切除和切开与多种风险有关，例如出血、逆行射精和败血症。脓毒症尤其重要，因为理论上存在脓肿情况下冲洗液引起菌血症的风险。 多项研究表明 TRUS 引导抽吸在治疗前列腺脓肿中的安全性和有效性 [ 152 , 153 , 159 , 160 , 161 ]。TRUS 引导引流的优点包括易于操作、低发病率以及在局部麻醉/清醒镇静下进行手术的潜力。TRUS 可以精确穿刺和引流小脓肿，尽管可能需要重复抽吸才能完成治疗。Vyas 等人报道了最大的系列。[ 154 ]，他成功地治疗了 48 名 TRUS 引导抽吸的患者。作者提出了一种算法，表明大于 2 cm 的脓肿可以通过抽吸成功治疗。对于小于 2 cm 的脓肿，建议使用静脉抗生素进行初始保守治疗，如果失败，建议进行抽吸。经直肠引流优于经会阴引流，因为它对患者来说更舒适，并且由于探头与前列腺直接接触，针的轨迹更短。一些作者建议放置引流导管 [ 155 ]；然而，这可能是有问题的，因为导管可能不舒服并且可能难以将导管保持在适当位置。还有前列腺直肠瘘的理论风险。 前列腺囊肿和苗勒管囊肿 前列腺囊肿（图 20.15 ）是增大的前列腺囊肿，最常与异常生殖器相关，并且大多在儿科人群中被诊断出来。与尿道下裂或双性畸形相关的发病率为 11% 至 14%，在存在会阴尿道下裂时，发病率增加到 50% 以上 [ 162 ]。
前列腺囊肿。从 MRI T2 加权图像中可以看出，充满液体的囊肿非常靠近中线，靠近前列腺尿道 前列腺囊肿呈水泡状或管状，常与尿道自由相通。相比之下，苗勒管囊肿（图 20.16 ）是不与前列腺尿道相通的圆形囊肿，在具有正常生殖器的成年人中较晚发现。它们是男性苗勒管系统退化失败的结果[ 163 ]。金等人。发现一般人群的发病率为 5%，男性不育症的发病率为 17% [ 164 ]。在 TRUS 上，苗勒管囊肿和椭圆囊囊肿均表现为中线前列腺单纯无回声或复杂回声囊肿，影像学鉴别通常是不可能的。
苗勒管囊肿：在这些前列腺的 T2 加权图像中，在矢状面和冠状面观察到后部充满液体的囊肿。因为囊肿不直接与前列腺尿道相通，所以不是椭圆囊囊肿 尽管这些囊肿最常见的是无症状的，但它们可通过射精管阻塞导致不孕 。症状包括血精症、其他射精障碍、睾丸或会阴部疼痛、下尿路刺激症状、下尿路感染和男性不育症。导管阻塞的迹象包括精子不足（体积小于 2 cc）、严重的少精子症或无精子症、低果糖以及单侧或双侧精囊、壶腹或输精管扩张的影像学表现。 可通过TRUS或MRI作出诊断；然而，由于可用性和成本，TRUS 是首选。管理选择包括 TRUS 引导抽吸、内窥镜尿道切开术和内窥镜有袋动物化。Coppens 等人的最大系列 65 名患者。 ，仅通过 TRUS 引导的抽吸进行治疗，4 名患者的症状得到缓解。因为抽吸是安全的、耐受性良好的，可以在门诊进行，并且不会影响未来的治疗，这可能是缓解刺激性和阻塞性症状的良好管理的第一步。然而，在 7 名患者中发现了一定程度的囊液再积聚。作者建议对所有出现上述症状的患者进行 TRUS 评估。他们还强调需要只治疗有症状的患者，而不管囊肿的大小。另一项研究表明，在经尿道切开术中 TRUS 可用于精确定位苗勒管囊肿 [ 165 ]。
