吃他汀副作用大，换别的他汀还是其他药？新指南给出3种解决办法

在现实生活中，很多朋友都需要使用药物来控制血脂，以降低心血管疾病风险。由于他汀类药物能够明确地降低总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇以及载脂蛋白B等血脂指标，而这些指标又是与心血管事件风险最密切相关的指标。相比其他降脂药，他汀类药物用药费用低，也更容易获得，目前仍然是临床上降脂药物的基础用药。

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需要指出的是，虽然他汀类药物在高血脂药物治疗，心血管疾病预防领域应用非常广泛，但仍然有部分患者存在“他汀不耐受”的情况，这种不耐受影响了药物的用药依从性，也升高了相关患者的心血管风险。

面对少部分患者服用他汀出现不良反应较大，不能耐受他汀降脂治疗的情况，应该怎么办呢？在近日美国血脂协会发布了一份科学声明中，针对他汀不耐受的识别和管理提出了具体的建议，结合这份声明中的相关内容，以及个人对于他汀类药物用药的一点理解，今天就来为大家谈一下他汀类药物不耐受的解决办法。

什么情况属于他汀类药物不耐受

他汀类药物作为一种多数情况下需要长期服用，调节血脂的控制药物，长期服用的过程中，就有可能出现各类不良反应，但并不是只要出现不良反应，就是他汀不耐受的问题。对于服药初期出现的一些胃肠道不适，头晕，失眠等问题，随着用药时间的延长，很多患者都能够逐渐耐受这些不良反应，当然就不属于不耐受的情况。

如果在他汀药物治疗期间，出现了与服用他汀有关的一种或多种不良反应，随着他汀剂量的减少或停药，能够消除或改善的情况，被称作“他汀不耐受”。这种不耐受，可以分为完全不耐受和部分不耐受，如果不能耐受任何剂量任何类型的他汀类药物，则属于完全不耐受的情况，发生这种情况的比例较为少见，一般不超过5%；而部分不耐受则是指，想要达到特定的血脂目标，服用相应剂量的他汀不能耐受的情况。

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他汀类药物不耐受需要停药的情况，最常见的有3种——

服用他汀类药物，出现肌肉痛的不良反应，经检查肌酸激酶水平超过了服药前水平的10倍以上，或正常值上限的5倍以上，则属于不耐受需要停药的情况。

服用他汀类药物，出现转氨酶升高，转氨酶升高超过正常值上限3倍以上，也需要及时停药。

极少数患者服用他汀类药物会出现意识模糊，记忆丧失等不良反应，这种情况如果已经严重影响生活，也应考虑停药。

还有一点需要强调的是，服用他汀类药物时出现的肌肉痛症状，并不一定是药物所导致，有研究表明，有许多患者及时服用安慰剂也会出现类似的肌肉症状，这提示有一部分他汀类药物的引起肌肉痛不良反应，有一部分患者属于心理作用，而非药物的真正不良反应。比如出现肌痛症状，但肌酸激酶却未出现明显升高的情况，也应该考虑“反安慰剂”效应的可能性。

服用他汀类药物不耐受怎么办？可试试这3种解决办法

目前的临床证据已经明确：心血管风险的降低，与导致动脉粥样硬化的脂蛋白（特别是低密度脂蛋白胆固醇）的降低程度以及时间长短密切相关，因此，对于确实需要降脂药物治疗，而使用他汀类药物又出现了不耐受的不良反应的患者，尽快采取措施，找到更适合患者的方法来加强血脂控制达标率，是控制心血管不良事件发生风险的重中之重。对于服用他汀类药物不耐受，可以循序渐进地采用以下的3种方法来进行改善和控制。

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1、改变相关风险因素，提升他汀耐受性

对于服用他汀类药物不耐受的情况，首先可以考虑通过改变一些可改变的风险因素来提高他汀的耐受性。这些生活因素包括

甲状腺功能减退

糖尿病

肥胖

维生素D缺乏

长期大量饮酒

过量的剧烈运动

以及一些可能存在相互作用的药物影响，如胺碘酮，伊曲康唑等唑类抗真菌药，克拉霉素等大环内酯类的抗生素药物，以及一些蛋白酶抑制剂，免疫抑制剂药物。

如果能够了解这些可能影响他汀类药物耐受性的不良因素，并积极地进行纠正和改善，有些情况下的他汀不耐受也会得到有效地改善。

2、调整他汀用药剂量，种类

对于服用高剂量某种类型的他汀出现较大不良反应，不能耐受的情况，也不必急着完全弃用他汀。在科学声明中指出，服用他汀不耐受的患者，至少应该尝试2种他汀，其中至少一种已经给予获批的日最低剂量。

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这个建议可以说是非常合理的。他汀类药物的种类并不单一，不同种类的他汀，发生各类不良反应的几率也存在差异，比如有些服用阿托伐他汀等亲脂性他汀出现转氨酶升高不耐受的患者，换服普伐他汀，瑞舒伐他汀等转氨酶就会恢复正常，再比如一些服用高剂量他汀出现肌肉痛的患者，减低剂量服用，或换用其他的低强度他汀，也能够减少肌肉痛的不良反应风险。

因此，考虑换服其他类型的他汀，以及减低剂量服用，都是提高他汀药物耐受性的重要方面，如果能够在耐受类型和剂量他汀的基础上，能够控制血脂在达标水平，也没有必要进一步加大他汀的用药剂量和用药强度，有些情况下，可以调整用药的频率，比如隔天用药等，以更好地保证用药安全。

有一定需要指出的是，调整他汀类用药的同时，还应该考虑血脂达标情况。对于血脂不达标的高危及极高危心血管疾病风险患者，这种调整并不是一定要等到所有的患者换服其他类型他汀，降低剂量，改变服药频率等办法都试过之后，才加入非他汀药物治疗，而是在调整的过程中，加用其他非他汀药物，加强血脂控制，尽量控制血脂在达标范围内，才是更合理的用药调整方式。

3、调整用药方案，加用或换用其他降脂药物

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如果通过生活干预调理，使用最大耐受剂量他汀，血脂仍然无法达标，或完全不耐受任何他汀，却仍然需要服药控制血脂的患者，则可以考虑非他汀药物治疗来进行血脂的控制。在科学声明文件中，建议优先选择有明确心血管获益作用的非他汀药物，如依折麦布、PCSK9抑制剂，吉非贝齐、二十碳五烯酸乙酯以及消胆胺等药物，都是可以联合他汀使用或单独使用来降低心血管疾病风险的降脂药物。

多数情况下，对于不完全耐受他汀的患者，如果血脂控制又不达标的情况下，联合用药是非常好的选择，其他药物能够减少他汀类药物的不良反应风险，又能够从其他作用机理加强血脂控制，通过及时的调整用药方案，以可耐受他汀的剂量再结合情况，合理联合其他降脂药物，尽量减少高血脂对心血管疾病风险的影响，才是更重要的。