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有强烈且明确的证据表明，他汀类药物在预防心血管疾病和降低死亡风险方面有很大的作用。他汀类药物也是临床最常用的处方药之一。 但有多达一半心血管疾病患者在服用他汀类药物时会减少剂量、不定期服用、甚至停用，原因被归咎于这类药物会引起肌肉疼痛等不良反应，也就是会出现他汀不耐受现象。 以往他汀不耐受患病率并不明确，来自随机对照试验、观察性研究和数据库的不一致报告表明，这一概率可能为5%-50%，如此大的差距，可能意味着他汀类药物和大多数不良反应之间存在虚假的因果关系。 最近，一项针对400多万名他汀不耐受患者的新研究表明，全世界范围内他汀不耐受的真正患病率仅为6%-10%。 这表明他汀类药物的不耐受性被高估了，也被过度诊断了，结果是患者将面临更大的心脏和血管问题风险，包括由高胆固醇引起的死亡威胁。 研究于2月16日发表在《欧洲心脏杂志》上。  https:///10.1093/eurheartj/ehac015 93%他汀使用者没有任何用药安全问题 来自波兰Lodz医科大学和Zielona Góra大学的研究人员，对涉及全球4143517名他汀不耐受患者的176项研究（截止至2021年3月31日）进行了荟萃分析。其中112项为随机对照研究，64项为队列研究，患者平均随访19个月。 结果显示，在全球范围内，他汀不耐受总发生率为9.1%。根据美国国家血脂协会（NLA）、国际脂质专家小组（ILEP）、欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）的不同诊断标准进行评估时，他汀不耐受发生率更低，分别为7.0%、6.7%、5.9%。 主要研究者Maciej Banach指出，该结果表明大约93%接受他汀类药物治疗的患者可以得到有效治疗，且具有非常好的耐受性，没有任何安全问题。 因此，临床医生应鼓励患者坚持服用他汀。 在使用他汀时，应非常仔细评估患者状态。
另外，该研究还显示，年龄≥ 65岁、女性、黑人/亚洲人、肥胖、合并糖尿病、甲状腺功能减退、慢性肝病和慢性肾衰者出现他汀不耐受的风险较高，达22%-48%不等。
他汀不耐受危险因素 了解这些危险因素可以帮助我们有效预测某个患者的他汀不耐受风险，并预先考虑其他治疗方案，以降低他汀不耐受风险并提高治疗依从性。 虽然这项荟萃分析仍有一些局限性，例如不同研究中所包含的患者之间的差异，以及缺乏关于饮酒量和运动类型的信息，可能带来偏倚风险，但研究人员已经尽量控制。 更重要的是，这个研究告我们，高达93%的患者实际上对他汀类药物的耐受性非常好，这与其他心血管药物相似，甚至更好。 另外患者需要知道，即使应用他汀类药物出现不良反应，我们也有足够的知识进行有效管理。 ILEP立场文件：他汀不耐受患者的管理建议 3 月 10 日，ILEP发布了他汀类药物相关肌肉症状患者反安慰剂效应分步诊断和管理立场文件，内容涉及完全及部分他汀不耐受患者的管理建议。
https:///10.1002/jcsm.12960 一般来说，他汀不耐受有确切证据的不良反应有：肌病（肌肉痛/痉挛，肌炎，横纹肌溶解症），肝酶增加，新发糖尿病。 而缺乏证据的不良反应有：癌症，颅内出血（出血性卒中），认知下降（阿尔茨海默病），肺病，性功能障碍，疲劳、头痛或头晕，心理疾病，白内障，类风湿性关节炎，胃肠道不适、腹痛，永久性肝肾损伤。应用大剂量他汀者0.1％～3％肝酶可能会超过正常范围，但一旦停药即可恢复，永久性肝脏损伤极其罕见。 另外还有研究发现他汀类药物应用与新发糖尿病有关，不过风险非常小。 针对各种不良反应，ILEP给出不同处理建议： 1.新发糖尿病 一旦出现新发糖尿病，建议以有效剂量（indicated dose）继续应用他汀。 对于有新发糖尿病风险的患者，可考虑根据风险进行中等强度他汀治疗和（或）联合治疗。 服用他汀的患者如有新发糖尿病的主要危险因素，尤其是空腹血糖手段，应告知其这一风险并监测高血糖。 2.谷丙转氨酶（ALT）升高（超过正常上限3倍） 如果ALT升高<正常上限3倍，应继续他汀治疗，4周后复查肝酶，尤其是ALT>正常上限2倍的患者。 如果ALT升高≥正常上限3倍，可考虑以较低剂量（逐步减量）应用他汀。可根据患者的基线风险和血脂水平，立即开始用依折麦布。 2~4周后可考虑以原来的用量服用他汀。 3.他汀相关肌肉症状不可耐受，且肌酸激酶<正常上限4倍 如出现不可耐受的肌肉疼痛，停止他汀治疗2~4周，直至症状完全消失。 高危和极高危患者应立即开始用依折麦布。 建议重新开始他汀治疗。 4.无他汀相关肌肉症状，但肌酸激酶>正常上限4倍 对于无他汀相关肌肉症状但肌酸激酶≥正常上限 4倍的患者，应停止他汀治疗至少4周，然后复查肌酸激酶。 肌酸激酶正常后，可考虑以较低剂量重新应用他汀或与依折麦布联用。 5.有他汀相关肌肉症状，且肌酸激酶>正常上限4倍 如怀疑有严重肌肉损伤，或肌酸激酶>正常上限10倍，应立即停用他汀，并寻求多学科建议。 症状缓解后，应根据针对他汀完全不耐受患者的治疗建议来进行治疗。 针对怀疑他汀不耐受患者，ILEP提出了“ MEDS策略”进行初始处理：
对于生物标志物正常、他汀相关肌肉症状可耐受的大多数患者，继续服用他汀可能是安全的，可减量、隔日治疗、联合用药。 对于相关肌肉症状不可耐受或生物标志物明显异常的患者，为了确保患者安全，可能需要减量甚至停用他汀，且进行进一步检查。 当确定患者存在他汀不耐受时，可以选择降低他汀类药物剂量、联合治疗和使用创新药物等。 对于他汀部分不耐受患者，ILEP建议采用SLAP流程提高患者依从性：  针对他汀完全不耐受患者：ILEP建议立即停止他汀类药物治疗，考虑采用非他汀类药物： 应药物的具体选择将取决于患者特征、心血管疾病风险、合并症和伴随药物，此外还要考虑药物可用性、报销和成本，针对个体实施个性化管理策略。 2016年《中国血脂异常防治指南》、2019年《ESC/EAS血脂异常管理指南》和2019年《CCEP调脂治疗降低心血管事件专家建议》指出可以选择其他调脂药物，包括依折麦布、PCSK9抑制剂，以及贝特类、烟酸类药物和高纯度鱼油制剂，临床可以根据情况使用不同联合方案。 总之，上述研究给我们带来的最重要信息是，当患者产生他汀类用药的顾虑时，我们应该尽可能地讨论任何可能性，而不是停止用药。 我们应该仔细评估症状，详细评估患者的病史、患者正在服用的其他药物，以及其他风险因素。然后我们可能会发现，这个患者实际上是可以安全应用他汀类药物的，而这可能对于延长他的生命意义重大。 参考文献： 1.Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. European Heart Journal.DOI: 10.1093/eurheartj/ehac015 2.Step-by-step diagnosis and management of the nocebo/drucebo effect in statin-associated muscle symptoms patients: a position paper from the International Lipid Expert Panel (ILEP). https:///10.1002/jcsm.12960 -End- |
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来自： 林泽清tpdp4egv > 《心血管用药》
