【原】华医世界《讲透经方》笔记之李赛美教授讲《伤寒论》四诊（十八）

《伤寒论》作为一个载体，对医圣张仲景在《伤寒论》里望、闻、问、切的方法和运用的案例做了一个比较系统的全面的一个归纳。展示《伤寒论》作为中医的诊断学应用的典范，这是研究《伤寒论》的目的。

对于初涉中医的同道来讲，四诊方法的了解，可能大多源于中医的诊断学，但是，中医诊断的源头还是在经典，《内经》奠定了诊断学基础，《伤寒论》与临床紧密结合，使四诊在临床运用最具体的体现。

作为首部理法方药，一脉贯通的经典，四诊方法有独到的的见解。对我们当今的临床仍然具有重要的指导价值。我们前面对《伤寒论》四诊作了一个具体的分享，前面说了望、闻、问，其实也包含了切。

最后这个“切诊”包括了三个方面。一个是切脉，第二就是切肤，也就是通过皮肤的温度来把握病性的寒、热、虚、实。最后一个就是切腹，也就是腹诊。所谓腹诊是对腹部施加一定的压力，通过病人的反应，来获取对疾病的病位，虚实病性的一个初步诊查的方法，在《伤寒论》是独具特色的。

在日本对腹诊做了深入的探讨和临床的发挥，并且，作为《伤寒论》方证应用的重要指征。在《伤寒论》中，太阳病的蓄水证，阳明腑实证，少阳病以及太阴病里面，有很多的篇章都做了关于腹诊方面的描述。

首先，从性质来分，有虚实之别，一般来说，虚者，按之不痛，是柔软无物的，就是一种空虚的感觉。如《伤寒论》里的痞证，原文第154条：“心下痞，按之濡”，这个“濡”就是软的意思。在临床上，我们会碰到很多病人都会讲到胃有点胀，有点痛，象这种情况，这个切诊一定要到位。摸一摸，按一按病人的胃脘部，腹部。

腹诊，在小儿科特别是在婴幼儿更为重要，因为婴幼儿，也叫哑科，小孩不会说话啊，问诊，也只能问父母平常观察到的表面情况，所以，切诊就显得非常重要了。从小孩的腹部了解孩子的身体是冷还是热，是鼓胀还是柔软的。因为寒热虚实各不相同。

《伤寒论》第347条辨：“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下。此亡血，下之，死。”这是讲的虚的情况。腹部是柔软的，如果是实证的话，腹部是硬满而痛的，而且拒按，按起来有点抵抗感。

阳明病，腹大满不通，讲的大承气汤证，以及硬满痛不可近的结胸，大陷胸汤证，甚至还提到大实痛者，这是讲的太阴病腹痛的特点，桂枝加大黄汤证。所以，腹诊很重要，如果你手不去摸，怎么知道是大实痛呢？

这是从性质来讲有虚实的不同，根据肚子里有无燥矢，是柔软空虚感还是有抵抗感，就可以辨虚实。特别是“实”，从现在来讲，都往往伴有炎症。如胃脘痛，摸起来很硬，有抵抗感，一般都会有胃炎的情况，这是讲的性质。