|
本文最初完成于2008年4月，发表于 中华中医药杂志(原中国医药学报)2009年12月第24卷第12期。 摘要：临床实践证明，通过条畅气机、恢复肝主疏泄功能可使慢性肾脏病患者病状有很大程度改善。本文从肝木肾水生理、病理关系，从肝治肾的理论源流，以及肝脏与现代医学多系统的关系等多个方面对“慢性肾脏病从肝论治”进行探讨。认为从肝论治慢性肾脏病，实质就是把条畅气机作为主要治法贯穿于治疗始终，以恢复肝脏对机体各系统稳态的平衡，稳定机体内环境，从而保持肾脏功能，此法属于“和法”范畴，临床运用的具体方剂多为小柴胡汤加减。山西省中医院风湿免疫科张晓强 关键词：慢性肾脏病 从肝论治 条畅气机 小柴胡汤 和法 内环境 稳态 Treatment of Chronic Kidney Disease from Liver Abstract: Clinical practice has proved that the treatment of regulating activities of qi and recovering function of the liver governing conveyance and dispersion, can make the（Chronic kidney disease,CKD） patients’ symptoms improved actually. In this paper, we analysis the relationship of the liver wood and kidney water’s physiology and pathology, the theoretical origin of the treatment kidney disease through the liver, the liver and multi-system of modern medicine and many other aspects, to explore the “Treatment of chronic kidney disease through the liver”,which can be the main treatment throughout the treatment. This treatment can help the liver restore the balance of various systems steady-state, the internal environment stability, so as to the kidney function, it is belongs to “harmonizing therapy”, the clinical specific prescription is Xiao Chai Hu Tang. Key Words: Chronic kidney disease (CKD), Treatment of chronic kidney disease through the liver, regulating activities of qi, Xiao Chai Hu Tang, harmonizing therapy, internal environment systems steady-state. 慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）的定义标准为：①肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≧3个月，有或无肾小球滤过率下降，可表现为病理学检查异常，或者是血、尿成分异常或影像学检查异常。②GFR<60 ml/（min·1.73m2）≧3个月，有或无肾脏损伤证据。临床上包括了慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性间质性肾炎、各种继发性肾病以及慢性肾功能衰竭等。该病属中医水肿、尿浊、癃闭、关格等范畴。 临床实践业已证明：通过条畅气机，恢复肝主疏泄的功能，可以使肾脏病患者情绪、消化、脂质、蛋白质的代谢、电解质平衡、免疫功能、微循环有很大程度的改善。CKD从肝论治疗效显著，成为CKD研究与治疗的一个新的方向。本文试就CKD从肝论治作一探讨： 1）肝木肾水生理关系密切 肝木肾水生理关系密切主要表现在以下几个方面：①母子相生。如《类经·藏象类》说：“肝肾为子母，其气相通也。”②精血互化，各为先天。肝血精肾相互资生转化，如张璐在《张氏医通》说：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”③同处下焦。吴鞠通三焦辨证认为肝肾同居下焦。④经气相通。如《灵枢·经脉》中载肾足少阴之脉 “其直者，从肾上贯肝膈……”，另外奇经八脉也加强了肝肾两经的关系。⑤共主藏泄。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中说：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。” 2）肝木肾水病理关系密切 肝木、肾水一荣俱荣，一损俱损，肝肾同病极为常见。《黄帝内经素问吴注·卷十三》有云：“肾脉……贯肝隔……故肾气雍而不利者，令人胁下至少腹皆满。”《灵枢·经脉》也说：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃。”张志聪曰：“肝主疏泄，小便不利者，厥阴之气逆也。”若肝行肾气太过，亦可出现肾的封藏失职，精微下泄的病理过程，所谓“肝木侮土，则土衰而水浊”。若肝疏泄失常，则三焦决读失司，故肝病则便浊、遗溺、癃闭，甚则肿满。肝为肾之子，子能令母实，亦能令母虚。 3）从肝治肾的理论源流 鉴于肝肾之间的密切关联，李东垣在《内外伤辨惑论》中首次提出了肝肾同治的见解：“肾主骨，为寒；肝主筋，为风。自古肾肝之病同一治，以其第相维持也。”秦景明在《症因脉治》中明确提出“乙癸同源，肝肾同治”，李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中精彩描述到：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾……水既无实，又言泻肾者，肾阴不可亏，而肾气不可亢也；气有余者伐之，木之属也，伐木之干，水赖以安”。 张锡纯也说：“二便之通行……皆与肝气有关，方书所以有肝行肾气之说。”孙一奎则明确提出：“肝主小便，使毒邪从小便中出，所治皆顺也。” 4）中医肝实质的现代认识 中医肝是由解剖、生理病理观察，逻辑推理、哲学思想渗透等多重因素构筑的脏象系统，其绝大多数内涵超越了西医所言肝脏实体本身，涉及到现代医学多系统、多器官的功能。有学者将肝脏疏泄失常的主要发病环节定位于神经-内分泌-免疫网络，认为肝脏是使激素和其他细胞调节因子成为统一体的一个重要部位[1]。 临床、实验观察表明肝脏疏泄失常，常可使多种神经、体液发生异常变化，从而导致不同程度的微循环、免疫、神经、内分泌、代谢、消化障碍。肝脏功能紊乱时，总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白代谢紊乱；血液中高浓度脂肪和脂肪酸造成凝血因子增高，血栓形成、动脉痉挛、血管壁的损伤，从而引起微循环障碍的病理状态[2]。肝脏内巨噬细胞和大颗粒淋巴细胞，能分泌干扰素、肿瘤坏死因子等，其细胞膜上有IgGFc受体、C3受体，能识别被IgG、IgM或补体包被的异物，继而迅速吞噬、处理；对肿瘤细胞的某些特异性抗原有识别作用，尚有清除肝内复合物防止机体发生有害的抗体应答。严灿[3]等研究肝主疏泄失常时免疫损伤，是使机体对许多疾病易感性增加的主要原因。实验发现肝气郁结证患者有植物神经功能紊乱者达85%，患者体内腺苷酸环化酶活性受抑制，花生四烯酸代谢严重失衡。陈泽奇[4]等研究发现肝气郁结证患者偏烦躁时肾上腺素、去甲肾上腺素水平显著升高，偏抑郁时则显著降低；心钠素含量降低和血管升压素水平升高可能是肝郁患者中枢调节功能失常而导致血管紧张度增加、水钠潴留致血压升高等不良反应的重要病理生理学基础。研究认为中医肝协助脾胃消化的机制在于神经系统，特别是植物神经系统对消化道脏器的整体调控。陈慧娟[5]等在研究中发现：肝损伤大鼠受损程度与胃电图异常改变呈相关性；肝病患者病情及其组织病理学变化与胃粘膜的病变范围、食道静脉曲张程度呈正相关性。 可见，肝脏对机体多个系统具有协调作用，对气血津液的生成与代谢有重要的影响。肝脏功能正常，有利于机体保持内环境的自稳。 5）慢性肾脏病从肝论治 周学海在《读医随笔》中说：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”沈金鏊在《杂病源流犀烛·肝病源流》中进一步指出：“一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘。肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”由上可以看出肝为五脏之首，乃十二经首尾相接之脏，有协调诸脏的作用。中医肝脏实质的全身调节作用广泛，对整个机体新陈代谢具有调控作用，有效地保持着机体内环境处于稳态。人体内可能存在一条以肝脏为中心的调节链，链上每一器官生理上相互协调、病理上相互影响[6]。 从肝论治CKD，实质就是把条畅气机作为主要治法贯穿于CKD治疗的始终，以恢复肝脏对机体各系统稳态的平衡，稳定机体内环境，从而减轻CKD肾脏病理状态，利于肾脏功能的恢复。从肝论治CKD有利于人体气机的畅达，保持水液正常代谢，气血正常运行，有助神经-内分泌-免疫系统生理调节功能自稳。临证时主动运用“条畅气机”的治法，顺其“木郁达之”的特性，使气机条畅，机体的复杂证候、偏盛偏衰归于平和，则肾脏功能自复，在消除水肿，降低蛋白尿、血尿，控制高血压、调整情绪，防止或延缓肾功能进行性恶化方面均具有良好的作用。 医者善于调肝，乃善治百病。在五脏系统中，作为子系统的肝在某种功能方面对其母脏肾有调控作用是完全可能的，也是必然的。从肝治肾，条畅气机的治法使慢性肾脏病患者的复杂证候、偏盛偏衰归于平复，从而达到祛除病邪，恢复健康的目的。此法属于“和法”范畴，临床运用的具体方剂主要是小柴胡汤。本文首次提出将和法用于肾脏病的治疗具有积极的临床意义。不少医者有意识或无意识的应用从肝治肾之法治疗CKD，近年来，报道用小柴胡汤、柴苓汤等调肝方剂加减治疗肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭取得明显疗效，这些方剂可显著消除水肿、蛋白尿，改善高脂血症和低蛋白血症，提高血浆蛋白，改善微循环，抗血小板集聚，降低肾组织脂质过氧化物含量[7-10]。 附： 6）病案举例：陈某，女，47岁，农民。2007年4月15日初诊。患者既往慢性肾小球肾炎5年，类风湿关节炎7年。求诊20天前因外感后出现恶心、乏力，全身多关节肌肉疼痛，尿少。经在当地医院查肾功异常，诊断为慢性肾功能不全，对症治疗效差。求诊时患者面色晦滞，全身轻度水肿，乏力，气喘，胸闷，全身多关节及肌肉疼痛，烦躁，腹胀纳差，口苦，呕逆，小便量少偏黄，大便稀，舌大红质暗，苔黄腻，脉弦滑。经查尿常规：蛋白（＋2），隐血（＋1），RBC：553个/ul；肾功：尿素氮10.4mmol/L，肌酐196μmol/L。西医诊断：慢性肾衰竭(肾功能不全失代偿期)，慢性肾小球肾炎；中医诊断：水肿、关格（肝郁脾虚，湿热蕴蓄）。治以调和肝脾，清热利水。方选小柴胡汤合五苓散加减：柴胡15克，黄芩18克，黄连6克，半夏12克，党参21克，桂枝9克，茯苓15克，白术15克，泽泻15克，枳壳9克，白芍9克，八月札9克，生姜6片，大枣9枚，甘草6克。水煎，早晚2次分服。7剂后，患者水肿不明显，无气喘胸闷，纳、眠、精神好转，尿量增多，关节及肌肉疼痛减轻。复查尿常规：蛋白（＋1），隐血（＋1）,RBC：167个/ul。再以上方加减续服14剂，患者无水肿，尿量正常，余症消除。复查尿常规：蛋白（trace），隐血（±）,RBC：32个/ul。复查肾功：尿素氮6.9mmol/L，肌配101.6μmol/L。 参考文献： 1.曾民德,萧树东.肝脏与内分泌.北京:人民卫生出版社,1997:64-68. 1.Zeng Minde, Xiao Shudong. Liver And Endocrine. Beijing: People’s Medical Publishing House, 1997:64-68. 2.洪文旭.肝实质的现代研究.黑龙江中医药,1994,5(5):51. 2.Hong Wenxu. Modern Research Of Liver Parenchyma, Heilongjiang Journal Of Traditional Chinese Medicine,1994,5(5):51. 3.严灿,张新春,邓中炎,等.肝主疏泄免疫学机制的临床与实验研究.中国中医基础医学杂志,1995,1(3):36-37. 3.Yan Can, Zhang Xin-Chun, Deng Zhong-Yan, et al. Clinical And Experimental Study Of Immunol Ogical Mechanism Of “Liver Bears The Dipersive Effect”. China Journal Of Basic Medicine In Traditional Chinese Medicine, 1995,1(3):36-37. 4.陈泽奇,陈国林,金益强,等.肝气郁结证病理生理学基础研究.中国现代医学杂志,2000,10 (10):21. 4.Chen Zeqi, Chen Guolin, Jin Yiqiang, et al. Studies On The Pathophysiological Basis Of The Liverqi Stagnation Syndrome. China Journal Of Modern Medicine,2000,10 (10):21. 5.陈慧娟,童谣.中医肝脏理论的现代研究概况.上海中医药杂志,1999,8(8) :47. 5. Chen Huijuan, Tong Yao. A Survey On Modern Study Of The Theory Of Liver In Chinese Medicine, Shanghai Journal Of Traditional Chinese Medicine, 1999,8(8) :47. 6.童瑶,陈慧娟,张挺,等.肝的中西医比较研究[J].山东中医杂志,2000,19(9):517. 6.Tong Yao, Chen HuiJuan, Zhang Ting, et al. The Comparative Study On The Organ Of Liver Between Tcm And Western Medicine. Shandong Journal Of Traditional Chinese Medcine, 2000,19(9):517. 7.贺志顺,赵钵风,贺莹,等.免疫调节平衡疗法治疗慢性肾小球肾炎疗效观察.第四届（2006）国际中西医结合肾脏病学术会议论文汇编:220-221. 7.He Zhishun, Zhaobenfeng, Heying, et al. Balanced Immunomodulatory Therapy Treatment Of Chronic Glomerular Nephritisthe. Conference Papers Of Fourth (2006) International Renal Disease In Traditional Chinese And Western Medicine Academic Compilation: 220-221. 8.饶和平.小柴胡汤加味治疗原发性肾病综合征临床分析.实用中医药杂志, 2007,23(2):75-76. 8.Rao Heping. Clinical Analysis On Primary Nephrotic Syndrome Treated By Minor Bupleurum Decoction With Additional Ingredients, Journal Of Practical Traditional Chinese Medicine, 2007,23 (2):75-76 9.杨雪花,冯松杰. 柴苓汤治疗慢性肾小球肾炎53例,辽宁中医学院学报,2005,7,(1):53-54. 9.53 Cases Of Chronic Glomerulonephritis Treated By Chai Ling Tang. Journal Of Liaoning College Of Traditional Chinese Medicine, 2005,7,(1):53-54. 10.李曙光,杨柳松,王浩丹,等.小柴胡汤治疗肾病综合征机理的探讨,山东医科大学 学报,1998,(36)4:286-288 10.Li Shuguang, Yang Liusong, Wang Haodan, et al. Study On Mechanism Of Treating Nephrotic Syndrome Using Xiao Chaihu Tang, Acta Academiae Medicinae Shandong,1998,(36)4:286-288 |
|
|
