重点好文！！盘点糖尿病那些未被重视的并发症 | ADA2022

尚振奇 2022-06-13 发布于吉林

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皮肤病变

哈佛医学院EllenRoh教授

糖尿病皮肤病变在糖尿病患者中很常见，但重视程度不高。常见的皮肤病变包括黑棘皮病、糖尿病性大疱、环状肉芽肿、类脂质渐进性坏死、甲真菌病等。

黑棘皮病：一般在皮肤皱褶处出现天鹅绒般的色素沉着，最常见部位是腋下后颈部，可发生于任一年龄。数据显示约15%的2型糖尿病患者发生黑棘皮病。可采用角质剥脱剂如乳酸铵、维甲酸，皮肤美白霜如对苯二酚进行处理，或采用其他美容手段如激光。维甲酸刺激感较强，使用时因人而异。建议对苯二酚使用2个月、暂停1个月，降低外源性褐黄病风险。

糖尿病性大疱：多见于小腿，自发性、复发性、非炎症性紧张性大水疱，多见于男性，一般2~6周内消退。多见于胰岛素依赖型糖尿病，也可能与二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂相关。注意加强局部处理，保持水疱完整，避免感染。
环状肉芽肿：是常见的炎症性病变，表现为平滑丘疹和斑块，无其他症状，好发于关节，可通过活检确诊。约21%的环状肉芽肿与糖尿病相关。可采用局部外用类固醇、钙调磷酸酶抑制剂、病灶内注射类固醇、光疗、羟氯喹、氨苯砜、维甲酸进行治疗。
脂质渐进性坏死：是一种慢性肉芽肿性疾病，表现为黄红色或紫红色斑块，多见于下肢胫前部，无其他症状，可活检确诊。约75%的患者合并糖尿病。应避免创伤，可采用局部外用或病灶内注射类固醇、钙调磷酸酶抑制剂、羟氯喹等治疗。
甲真菌病：甲盖真菌感染，一类常见的指甲疾病，约25%的患者合并糖尿病。可采用局部外用或口服抗真菌药物、激光或者手术治疗。

骨质疏松

哈佛医学院、布列根和妇女医院Rodrigo J. Valderrabano教授

糖尿病和骨质疏松是常见且容易共患的疾病，二者相互影响。在T1DM的漫长病程中，胰岛素缺乏、慢性高血糖、自身免疫缺陷等多种因素共同作用于骨细胞，最终导致成骨密度下降、出现骨质疏松，增加骨折风险。而在T2DM的病程中，骨密度保持不变甚至增加。由于低血糖、周围神经病变等，糖尿病患者的跌倒风险增加，相应地增加骨折风险。反过来，骨折也会增加糖尿病患者的微血管并发症风险。

糖尿病合并骨质疏松高危人群进行早期筛查至关重要。FRAX评分是WHO推荐的骨折风险评估工具，便捷易实施。但前瞻性队列研究表明，FRAX评分会低估糖尿病患者的骨折风险，应将其中的类风湿关节炎替换为糖尿病。此外，TBS与T2DM的相关性更大，可以更好地反映糖尿病患者的骨折风险。

降低骨折风险，控制血糖是是关键。健康ABC研究表明HbA_1c>7%增加骨折风险达64%。基于社区的前瞻性队列研究也表明HbA_1c≥8%的患者因骨折住院的风险增加63%。使用降糖药物时，避免应用噻唑烷二酮类药物或SGLT2抑制剂，因二者均有可能增加骨折风险。同时，也应小心使用胰岛素治疗，以避免发生低血糖。合理应用抗骨质疏松药物是良策。当FRAX计算出的10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%时，应采取抗骨质疏松治疗。

女性性功能障碍和泌尿功能障碍

威尔康奈尔医学Sharon J. Parish教授

过去10年的研究表明女性糖尿病患者性功能障碍（FSD）发生率远高于非糖尿病患者。T1DM和T2DM患者的FSD存在明显的差异，影响严重程度也有明显的差异。导致女性FSD的临床危险因素包括糖尿病病程、视网膜病变、神经病变，高龄，高血糖或HbA_1c，血脂异常，吸烟等。有趣的是，微血管并发症、心血管疾病与男性FSD显著相关，但与女性FSD无关。此外，抑郁和婚姻状况是FSD的重要预测因素。

研究表明，地中海饮食、运动或散步、戒烟、血糖达标、正常的BMI、社会支持等有助于改善女性FSD。根据FSD的严重程度进行常规治疗如润滑剂、保湿剂、扩张剂，经阴道小剂量雌激素给药，鼓励规律的性生活。此外，一些药物如氟班色林、布雷默浪丹，也可能有助于改善女性FSD。必要时，可转诊至盆底康复中心，或进行性健康咨询或者心理咨询。

认知功能障碍

以色列希巴医疗中心Tali Cukierman-Yaffe教授

近年来，糖尿病患者的认知功能障碍越来越被重视。一项纳入约10万名45~99岁糖尿病及非糖尿病成人、随访2~18年的荟萃分析显示，糖尿病可增加痴呆风险达59%（HR=1.59，95%CI：1.37~1.84）。T1DM患者痴呆风险较非糖尿病患者增加2倍有余。

自我护理是糖尿病管理和预防长期并发症的基石，包括多种健康促进行为如合理饮食、规律锻炼、血糖监测、坚持口服降糖药和/或胰岛素治疗、预防低血糖等。而这些都需要完整的认知功能。数据表明相比无认知功能障碍的患者，合并认知功能障碍的患者因高血糖住院的风险更高，发生严重低血糖的风险更高，也难以准确监测血糖。

ACCORD-MIND研究显示强化降糖病能够延缓总脑容量的减少，但对DSST、MMSE等评分无影响。类似地，ORIGIN亚组研究随访6年的结果显示，甘精胰岛素治疗对认知下降速度和认知障碍发生率的影响为中性。CAROLINA亚组分析显示，利格列汀和格列美脲组分别有27.8%和27.6%的患者出现认知功能下降(OR=1.01，95%CI：0.86~1.18)，无统计学差异。现有研究表明在降糖药物改善认知功能方面还值得进一步地探索！

结语

关于糖尿病的研究和探索，不禁让人联想到“冰山模型“，全方位提高糖尿病患者的健康水平仍长路漫漫，需上下求索！