TEM助力安全飞行

编者按：

威胁与差错管理TEM认为，飞行过程是一个威胁不断出现的过程，威胁出现在每一个航班，飞行的过程就是飞行员不断应对运行中出现威胁并对其管理的过程，所以加强飞行员威胁差错管理训练，提升飞行员机组资源管理能力，有助于实现安全高效飞行的目标。近期业内发生的几起不安全事件，诱因都与飞行员技能生疏、状态不在位有关，作为职业飞行员如何确保自身“在岗、在位、在状态”，小编结合夏季运行风险浅谈TEM模型，以期与大家共同学习探讨。

近期行业内发生了中断起飞偏出跑道，重着陆，未按ATC指令滑行，偏离指令高度，低高度复飞，空中超速，低油量，绕飞雷雨时遭雷击、雹击等诸多不安全事件。通过调查分析，发现都存在机组未能识别威胁飞行安全的风险点或风险源的情况，从而不能进行及时有效地管理，使其进一步发展加剧。

所以，如何进行及时有效的威胁与差错管理，从而切断事故链，是民航安全管理一直致力于解决的问题。

当下，雷雨季节已至，新冠疫情余威尚存，季节性复杂天气高发，我们将要面临的一些内外部的威胁也将是动态的、复杂的、多变的：

基于对以往大量事件的调查和分析，过去在研究和考察机组在履行运行职责时的绩效表现时，经常忽视了一个重要的因素：运行环境是动态的、复杂的，人的因素和运行环境是相互作用的。动态的、复杂的运行环境对机组的绩效表现持续产生影响。

基于这个认识，如何评估和监视动态的、复杂的运行环境以及如何提高在此运行环境影响下机组的绩效表现，TEM提供了一种新的思路。

TEM（威胁和差错管理）是一种安全管理方法，通过对机组人员的培训，在威胁和差错危及安全之前，发现并予以管理，如果管理不当，有产生UAS（非期望航空器状态）的风险，UAS管理是避免不安全后果的最后机会。TEM就是通过不断发现并回应日常运行中的威胁和差错，以保持安全裕度。

通过TEM三角模型，可以帮助我们更好的理解威胁（Threat）、差错（Error）和非预期的航空状态（Undesired Aircraft State）之间的递进关系：

通过TEM三角，我们了解到了威胁（T）、差错（E）和非预期的航空状态（UAS）的关系。那么，TEM在实际工作中是如何应用的呢？在这里，我们就需要借助TEM模型。下图为TEM模型：

下面我们结合近期发生的不安全事件，从飞行机组的角度，简单介绍TEM在飞行训练和实际航班运行方面对我们的帮助。

案例分析： 

2018年，某航飞机执行兰州-张掖航班，飞机在张掖机场下降过程中，因绕飞雷雨脱离标准仪表进场程序，下降高度低于经纬网格内最低安全高度（5730米），触发机载地形警告“TERRAIN AHEAD”语音告警，构成一起一般事故征候。

威胁：

1

下降过程中存在雷雨。

2

张掖是军民合用机场，程序管制机场。

威胁管理：

1

机组申请偏离程序绕飞雷雨，忽略了张掖是程序管制机场。

2

机组情景意识不佳，绕飞雷雨时注意力分配不好，没有监控到来自其他方面的威胁,在有复杂地形的终端区域机动飞行时，没有关注当前区域的MSA。

3

绕飞时没有充分结合雷雨天气、机场特点、地形特点综合分析来制定绕飞预案。

4

机组进近简令流于形式，没有对MSA等重要的信息进行协同，红线底线意识不强，脱离标准程序进行雷雨绕飞下降高度时，没有安全高度的意识。

5

机组在绕飞时没有跟ATC进行有效的沟通，盲目执行ATC下降的指令。

6

在做进近简令以及制定绕飞预案时，没有对机组成员进行合理分工，以在必要时做出及时有效提醒，对机组进行了无效的管理。

差错：

1

威胁诱发了机组在程序管制机场偏离程序下降的差错。

差错管理：

1

机组未对该差错进行管理。

2

机组在脱离标准程序下降到较低高度时，没有再次检查核实MSA高度的意识；地形复杂的机场下降高度，对管制员低于MSA的下降指令没有警觉性，盲目执行管制员的指令。

非期望航空器状态：

1

飞机持续突破MSA高度下降。

2

触发机载地形警告“TERRAIN AHEAD”语音告警，构成一起一般事故征候。

非期望航空器状态管理：

1

触发机载地形警告“TERRAIN AHEAD”语音告警之后，机组执行标准规避程序。

终结状态：

1

飞机下降高度低于经纬网格内最低安全高度（5730米），触发机载地形警告“TERRAIN AHEAD”语音告警，机组执行标准规避程序，之后飞机在张掖机场安全落地，构成一起一般事故征候。

无独有偶，近年来业内已发生多起雷雨天气运行相关征候事件： 

1、2019年8月，某航飞机执行青岛-大庆航班，在大庆机场进近时由于天气原因取消进近，飞机上升高度后在绕飞雷雨过程中误入大庆机场北侧60公里处建华靶场危险区，构成一起一般事故征候。 

2、2019年8月，某航飞机执行乌鲁木齐-武汉航班,在西安和郑州区域交接点附近，高度7500米，气象雷达失效。机组借助管制引导和其他航班提供的天气信息继续飞往武汉。在郑州管制区6300米高度进入雷雨云团，左、右前风挡外侧玻璃遭冰雹撞击，外层风挡玻璃破裂。机组宣布PANPANPAN，设置应答机为7700，后在武汉机场安全着陆，构成一起一般事故征候。 

3、2019年4月，某航飞机执行广州-普吉航班，机组在普吉机场三次进近失败，决定备降槟城机场。在槟城机场受天气影响，复飞一次，再次进近安全落地。落地油量853公斤，滑至停机位后剩油762公斤，落地油量低于公司手册中该机型最低燃油量1427公斤，构成一起严重事故征候。 

知识是能力的基础，当前又进入系统性雷雨天气高发多变的季节，让我们再学习一下雷雨运行相关的知识点：

自从新冠疫情爆发，带来的航班量大幅下降，造成飞机长时间停场，也使我们长时间脱离运行环境，操纵能力生疏，情景意识下降。夏季到来，雷雨、低能见、湿滑跑道等季节性、系统性复杂天气频发。加之近期行业安全形势、疫情防控工作依旧严峻，生理上、心理上，外部影响、内部影响，主观条件、客观条件都在变化，都会对我们造成一定程度上的干扰，可谓威胁无处不在：

作为飞行员，该如何利用TEM模型来管理我们日常飞行呢：

核心胜任力是TEM的工具，应用9项核心胜任力可以有效应对当前复杂的运行环境对飞行安全带来的影响，希望TEM模型能为我们的处理思路提供一点帮助：

1

保持有效的警戒：

有效使用TCAS、地形系统，保持警惕和空中间隔

遵守无线电纪律，确定冲突飞行位置和空中间隔

在开始任何机动飞行前确保空域没有其他航空器（通航）

2

保持情景意识：

有效监控飞机系统状态

收集信息便于进行系统管理

监控飞机环境是否偏离运行计划

收集飞机运行环境信息更新运行计划

3

评估情景并作出决策：

识别问题

识别问题

确定解决方案 

4

评估解决方案及风险：

决定行动方针

沟通行动计划（如适用）

分配行动任务（如适用）

采取行动实现最佳的运行结果

按照计划监控进度

重新评价计划，实现最佳结果

5

设定优先级与管理任务：

确定工作量和优先级，确保完成与飞行安全相关的所有任务

将航空器的安全和有效运行置于其他优先事项和需求之上

有序计划发生的事件和任务

预测关键事件和任务，以确保完成

利用技术减少工作量，提高认知和完成任务能力

避免专注于单个动作、任务和系统工作 

6

保持有效的沟通与人际关系：

与所有参与者建立并保持有效的沟通和人际关系，确保飞行安全

向参与者定义并解释目标

表现出一定的自信，确保飞行安全

鼓励乘客参与并为飞行安全做出贡献

7

识别与管理威胁：

识别可能影响飞行安全的环境或运行中的威胁

制定并实施应对措施管理威胁

监控并评估飞行进度，确保安全

无法保证安全结果时，及时修正措施 

8

识别与管理差错：

执行检查单和SOP，防止发生航空器操纵、程序或通信差错。在安全受到影响或飞机进入非期望状态之前识别已犯的差错。

监控飞机系统、飞行环境和机组人员，收集分析信息，识别潜在或实际的差错

在飞机进入非期望航空器状态之前，采取措施纠正差错，或在可用时间内采取行动纠正差错。

9

识别与管理UAS：

识别UAS

对任务进行优先级排序，确保UAS被管理。操纵飞机，或修改程序，保持对飞机的控制，在可用时间内恢复正常的飞行操作。

撰    稿  |  段锦亮

制    作  |  邹佳志

编    审  |  史少铭

主    编  |  齐    凯