人因｜浅谈威胁和差错管理--周韬

               

中国民航飞行员协会“飞行训练中人的因素”征文活动的征文阶段已于9月1日结束，现进入评选阶段。按照公布的方案，本次评选将采用网络投票和专家评审相结合的形式。网络投票将用本公众号推文的数据作为分析依据。将阅读量、留言数量、被转发分享次数、点击“在看”次数等数据按照推送人数加权平均，综合评定。

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▼正文开始▼

近年来，随着国家经济的迅速发展，民航业也迎来了长达数年的高速发展。民航，成为了人们选择出行的常用的一种交通方式。那么民航安全这个词汇也逐步走入了寻常百姓的视野。在实际的飞行中越来越多的民航不安全事件也被暴露在大家的面前。为了避免这些不安全事件的发生，民航业也开始使用科学的方式和手段逐步的认识和解决这些问题。从最初的研究人的因素，再到驾驶舱资源管理（后演变为机组资源管理），再到现在比较流行的威胁和差错管理，无数的民航专家经过努力使得中国民航的安全系数和记录走到了全世界的前列甚至于顶峰。

     本文试图再浅析一下在实际飞行运行中的威胁和差错管理。

“墨菲定律”提到如果有两种或两种以上的方式去完成某件事，而其中一种方式将导致灾难，则必定有人会做出这种选择。用在飞行上意味着，但凡可能发生错误的地方，必定会有人会在此发生错误。多年来，对于人的因素的研究也得出：人都是要出错的。这样的结论。那么如何去避免这些错误或者当一个错误已经发生如何避免其导致后果，就成了现在行业安全研究的一个课题。所以，威胁和差错管理，言简意赅的来说就是通过科学的管理手段来找到潜在风险，减少错的发生。

一个航班任务的可能会导致机组犯错的威胁可以说来自方方面面。恶劣的天气、不熟悉的机场、飞机系统的故障或者保留、运行时间的压力、甚至于来自客舱机组或者旅客的干扰等等。

那么如何在一个航班的运行过程中去进行威胁的管理呢？现在各航空公司都在大力的建立和发展各自的SMS（Safety Management System）。确定风险的程序和风险管理的办法就尤为重要。以S公司为例。首先在每月正常的航班后安全监察部门都会向基层一线部门收集风险源与隐患库。从而找到一些潜在的风险与隐患。而后甄别出需要对于机组人员进行重点提示的内容通过多种形式进行学习和考核。在每一个航班前又有针对性的进行专项的提示。让机组人员做到心中有数的去完成航班任务，从而避免一些风险最后变成差错从而形成后果。又比如机组每次在执行航班的过程中需要执行的简令卡。如果机组只是机械的去按照基本格式读完设定内容，而不是有针对的性的简述当日天气、飞机、机场等具体情况对于航班任务的影响，那么基本就丧失了一次防控风险的机会。那么在航空公司做好体系的上的风险管理的同时，做好机组的风险意识培训也是尤为重要的。

而差错更多来自于机组人员本身。例如技术性的错误（包括操纵技术、程序错误）、决策性的错误（包括CRM或者机长决策）以及违规性的错误。

差错的发生往往都不是故意的。没有人计划或者故意犯错。在飞行过程中机组所犯的差错往往都是来自于知识的错误、规则的不清以及基础技能的偏差。从人的内部因素来看，惰性在很多时候都成为一个主要原因。机组成员没有人会不想成为技术的大咖。但是因为惰性导致很多人学习不够，不清楚飞机系统知识、不了解法规要求，不钻研操纵技术要领。其次，反权威性。部分资深机组的错误导致严重后果的不安全事件在近年时有发生。时长会听到“我这样飞了几十年都没有出问题，为啥要改程序”这样的问题。飞机设计厂商为了避免飞行员的犯错会设置一套完整的SOP（标准操作程序）。但是随着飞机系统的升级或者航司运行环境的变化，这些程序会在一定周期内进行修正。一个错误的程序动作未能造成严重的后果可能只是因为飞机的先进性或者其他的因素卡断了整条事故链而保证了安全。而不是错误的动作或程序保证的安全。所以说标准操作程序是安全的辅助，检查单就是一个安全网。只有落实了这层层的保护，才能拥有持续的飞行安全。另外，从他人的差错中吸取个人的教训也是保证安全必不可少的环节。差错的发生，往往会有连锁的反应。在一定时间内的差错累计会产生越来越多的负面累计，甚至于会产生新的问题发生。这也是为什么时常会在某一个时间段内连续发生多起类似不安全事件的原因。各基层飞行单位通过局方所要求的安全教育，以及公司组织的不安全事件学习和研讨也可以大大降低差错的发生。

世间没有绝对的安全，也没有永恒的威胁。但是通过学习和研究威胁与差错的管理能在很大程度上降低不安全事件的发生。也祝愿我们的民航事业能够在安全工作上保持记录，再创辉煌。 

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