被人遗忘的好方子——蒿芩清胆汤临证心悟

蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治少阳湿热痰浊证。寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，舌红苔白腻，脉数而右滑左弦。《通俗伤寒论》全书以伤寒为中心，统论一切外感热病的因证脉治，师古而不泥，疏而不漏，翔实可信，切合实用，后人称誉为“酌古研今，通变宜俗”的佳作。俞氏学术思想又受温病学派的影响，融古汇今，知常达变，博采众长，参以己意，在清代伤寒学派中，消除寒、温之疆界，熔伤寒、温病为一炉，为统一中医外感病学的先行者。蒿芩清胆汤是其“六经方药”和解剂之名方。笔者传承绍派伤寒，诠释经典名方，临证心悟良多，阐述如下。

不寐案

患者某，男，5岁。初诊：失眠半年，长期服用中成药朱砂安神丸、乌灵胶囊等，经常每晚只能睡3~5小时，甚则需服2片安定方能入睡，醒后难以入眠。精神紧张，性急易躁。来诊时症见患者形体消瘦，烦躁不安，心烦、失眠、口苦，晨起尤甚，苔白腻，质红，脉弦滑数。辨证为胆热痰阻、痰火扰心。治宜清胆和胃，化痰安神。方用蒿芩清胆汤加减。药用：青蒿12克，黄芩12克，淡竹叶10克，合欢皮12克，姜半夏9克，炙远志9克，碧玉散（包煎)15克，煅牡蛎（先煎)30克，石菖蒲24克，生薏苡仁、焦薏苡仁各15克，姜竹茹12克，茯苓15克，夜交藤15克，煅龙骨（先煎)15克，白豆蔻（后下)10克，7剂，水煎服。

二诊：药后睡眠好转，心烦、口苦明显减轻，偶觉乏力，舌脉如前。前方加郁金15克，炒山药15克，7剂，水煎服。

三诊：药后睡眠明显好转，心情转佳，自述比前不易发脾气，余无明显不适，舌淡苔白，脉弦细。守前方再服7剂而瘥。

按：《张氏医通·不得卧》云：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”此患者除失眠外，尚见烦躁不安，心烦，口苦，参合舌脉，辨为胆热痰阻、痰火扰心，故用蒿芩清胆汤加减治之。方中青蒿、黄芩清泄胆火；淡竹叶、姜竹茹清心利尿安神；碧玉散、生薏苡仁、焦薏苡仁、石菖蒲、白豆蔻健脾化湿，使邪有出路；姜半夏、茯苓化湿和胃安神，并配以合欢皮、炙远志、煅龙牡、夜交藤加强安神之力。

盗汗案 

患者某，男，40岁。初诊。近1周来，无明显诱因每于天亮之前寐中汗出涔涔，醒后湿透，身微热，口苦易怒，两胁胀满，呕逆纳呆，小便短少，大便欠畅。苔黄腻、舌质偏红、脉弦滑。辨证属湿热郁遏少阳。治拟清热利湿、疏泄少阳。方用蒿芩清胆汤加减。药用：青蒿、山楂、滑石（包煎）、糯稻根各15克，煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各24克，黄芩、陈皮、枳壳、木香各10克，竹茹、姜半夏各9克，赤茯苓15克，麦芽30克，青黛（包煎)、黄连各6克，甘草6克，7剂，水煎服。并忌恣食肥甘油腻之品。药后，盗汗已明显减轻，上方去煅龙骨、煅牡蛎，续进7剂，则盗汗止，余症悉平。

按：盗汗不独阴虚，临床上湿热所致盗汗亦不在少数。本例患者系内伤饮食，积滞生湿化热，湿热交蒸，入于阴分，正邪纷争，营阴失守，迫津于外，盗汗发生。而寅卯之时乃少阳之气生发较旺之时，少阳气机为湿热所遏，枢转受阻，故汗出于天明之前。《伤寒明理论》云：“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”而胁肋胀满、口苦喜怒、呕逆纳呆、小溲短少为一派湿热郁阻少阳、三焦气机不畅之象。本例呕逆纳呆有积食夹杂，故以蒿芩清胆汤合消食导滞之品同用，方可切中病机而取效。

痞满案

患者某，女，41岁。初诊：腹胀3个月，心下痞闷，嗳气，口苦，寐差，纳可，大便不实。胃镜显示：浅表性胃炎伴胆汁滞留；腹部B超显示：脂肪肝，副脾；苔薄腻，质红，脉细滑。辨证属肝胃不和，湿热不化。治宜蒿芩清胆汤出入。药用：青蒿15克，姜竹茹15克，石菖蒲15克，省头草15克，香橼皮12克，浙贝母12克，海螵蛸15克，碧玉散（包煎)15克，茯苓24克，焦薏苡仁30克，黄芩12克，合欢花10克，姜半夏12克，柴胡12克，炒白芍12克，枳壳12克，白豆蔻（后下）9克，7剂，水煎服。

二诊：药后腹胀明显减轻，夜寐稍好，口苦仍有，大便转实，苔腻稍退，脉细滑。前方加枳壳10克，炙远志10克，北秫米30克，7剂，水煎服。

三诊：药后矢气频作，腹胀大减，余症亦减，用前方加减服用20余剂而愈。

按：《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火。胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。又佐以碧玉，引相火下泄”。患者因气机失畅，痰热与郁气互结于中焦而出现以上诸症。故以蒿芩清胆汤清热化痰为主；配以石菖蒲、香橼皮、白豆蔻行气化湿，用省头草、焦薏苡仁加强化湿之力；海螵蛸、浙贝母、炒白芍制酸和胃；合欢花养心安神；二诊时再加远志、北秫米安神和胃，心气得安有助于胃的顺降。诸药合用，相得益彰，使郁结开，痰热清，中焦利，痞满除。

胃脘痛案

患者某，男，48岁。初诊：自诉胃脘痛病史2年，曾做胃内窥镜检查提示胆汁返流性胃炎。经中西药物治疗收效甚微，反复发作。近日因饮食不节，胃脘部疼痛，伴有嗳气，泛酸，时有腹胀，纳少，小便黄，大便干结。苔黄腻，舌质红，脉弦细滑。西医诊断为胆汁返流性胃炎。中医诊断胃脘痛。辨证属胆胃郁热，治法清胆和胃。方拟蒿芩清胆汤加减。药用：青蒿12克，黄芩12克，姜半夏10克，枳实10克，沙参10克，黄连3克，绵茵陈20克，姜竹茹10克，陈皮10克，生大黄（后下）6克，炙甘草6克，7剂，水煎服。

二诊：上药服后，胃脘痛减，胀消，嗳气除，泛酸减轻。上药增损，服药1个月后，症状基本消失。胃镜复查示：无胆汁返流，胃黏膜恢复正常，随访半年未见复发。

按：胆汁返流性胃炎，呈由各种原因引起幽门功能不全，或胃切除术后胆汁返流入胃，胆酸破坏了胃黏膜屏障，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎性改变。本病属于中医学“胃脘痛”“胃反”“呕吐”等范畴。《灵枢·四时气篇》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”胆热犯胃，胃气上逆，故胃脘部疼痛，伴有嗳气、泛酸，时有腹胀，纳少，小便黄，大便干结，苔黄腻，舌质红，脉弦细滑。蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治湿热内蕴三焦，枢机失和之证。以蒿芩清胆汤加减，治疗胃脘痛(胆汁返流性胃炎)，治疗关键抓住六腑以通为用，通下为顺，上返为逆，腑气胆(肠)道通畅，胆液顺常道排泄，使胃免受侵蚀。方中用青蒿、黄芩、黄连清胆热，陈皮、半夏、姜竹茹降逆止酸，枳实行气消积，为胃动力之药，减少胆汁逆流，生大黄助通腑泄浊，沙参养阴生津，甘草和中，并能增强胃的黏液合成、护膜，减轻胆汁的损害，诸药合用，共奏其效。