慢性肾脏病患者贫血如何监测？怎么治疗？

WHO 对贫血的定义（成年男性和绝经后女性的血红蛋白浓度低于 13.0 g/dL，绝经前女性低于 12.0 g/dL）中并没有指明对 CKD 患者纠正贫血的目标。因此，即使给予充分治疗，仍有很多 CKD 患者仍存在 WHO 定义的贫血。

贫血在非透析 CKD 患者中十分普遍，其患病率随着患者的 GFR 下降而升高。研究表明：当患者的 eGFR 为 60 mL/(min*1.73m2) 时，贫血（男性血红蛋白 <12 g/dL，女性血红蛋白 <11 g/dL）的患病率为 1%，当 eGFR 为 30(min*1.73m2) 时，贫血的患病率增至 9%，当 eGFR 为 15 mL/(min*1.73m2) 时，贫血的患病率增至 33%~67%。

如何进行监测 CKD 患者是否存在贫血？

1. 初步筛查：对所有患者进行 CKD 的初次评估时，都应检查全血细胞计数筛查贫血。

2. 持续监测：初次筛查和评估后，需要持续的对所有的 CKD 患者进行贫血的监测，一旦出现贫血，还要常规进行铁缺乏的监测。主要通过检测血红蛋白浓度来监测贫血。

备注：监测的频率取决于初次评估时有无贫血、血红蛋白浓度随时间变化的趋势、患者是否使用 ESA（红细胞生成刺激剂），以及 CKD 的严重程度。

不贫血的患者：

• eGFR≥45 mL/(min*1.73m2)：通常 1 次/年监测是否发生贫血；

• eGFR<45 mL/(min*1.73m2)：通常进行至少 2 次/年的贫血筛查；

备注：对于所有 CKD 患者，只要有临床指征，例如重大手术后、住院或出血，就应检查血红蛋白。

有贫血但未使用 ESA 的患者：

对于初次筛查发现贫血但未使用 ESA 的 CKD 患者，每 3-6 个月监测血红蛋白浓度，具体频率取决于 eGFR、血红蛋白浓度和之前血红蛋白浓度的变化：

• eGFR≥45 mL/(min*1.73m2)：eGFR 介于 45-60 mL/(min*1.73m2) 且有轻度贫血的患者，每 6 个月监测 1 次。对血红蛋白浓度进行性下降或有中度或重度贫血 (即血红蛋白 <10 g/dL) 的患者，每 3 个月监测 1 次；

• eGFR<45 mL/(min*1.73m2)：对 eGFR<45 mL/(min*1.73m2) 的患者，一般每 3 个月监测 1 次。

备注：如果初次评估发现患者存在铁缺乏，应按类似的方案监测铁指标。失血或手术后通常也要检测血红蛋白和铁指标。

使用 ESA 的患者：对开始使用 ESA 或上调了 ESA 剂量的患者，在使用 ESA 时每 2-4 周检测血红蛋白，之后至少每 3 个月检测 1 次。

但美国 FDA 推荐更频繁的检测。对这些患者一般每 3 个月筛查 1 次铁缺乏。如果患者的铁状态处于临界值，或初次筛查时血清铁蛋白及 TSAT 水平下降，则应每 2-3 个月筛查 1 次。

使用铁剂的患者：对使用口服铁剂的患者，无论用或不用 ESA，一般都会每 3 个月评估 1 次铁状态。使用静脉铁剂的患者应在一个疗程结束后检查铁储备。

肾性贫血的治疗

对 CKD 患者贫血的主要治疗方案包括铁剂和 ESA，极少数情况下还会输注红细胞。治疗方案取决于贫血和铁缺乏的严重程度。

1. 铁剂：对于缺铁的贫血患者，应在使用 ESA 前使用铁剂进行治疗。

2. 红细胞生成刺激剂：血红蛋白 <10 g/dL 的 CKD 患者使用 ESA，但前提是其转铁蛋白饱和度 >20% 且铁蛋白 >200ng/mL。但是，需要重点注意以下患者属于例外情况：

• 有活动性恶性肿瘤 (特别是预期可以治愈者) 或近期恶性肿瘤病史的患者。不对这类患者使用 ESA，这可能会增加癌症进展或复发的风险；

• 发生过脑卒中的患者。因为该类患者使用 ESA 后出现不良反应 (如，复发性脑卒中) 的风险较高；

• 有某些合并症 (如，长期卧床或功能非常有限、痴呆等) 的患者，使用 ESA 治疗的效果很可能不如活动水平更高、有贫血所致症状的患者。通常不使用，除非需要充分提高血红蛋白水平以达到单纯补铁无法实现的特定临床目的 (如，尽量减少因输血而住院、更好地治疗心力衰竭)；

备注：对于转铁蛋白饱和度 ≤20% 且铁蛋白 ≤500ng/mL 的患者，我们通常在使用 ESA 前补充铁剂，因为补铁后这些患者的血红蛋白水平可能升高。如果补铁治疗后有充分改善，则不再对他们使用 ESA。

对于较年轻、共存疾病很少的 CKD 患者有无可能的贫血症状，因为这些患者可能在血红蛋白水平较高时即出现贫血症状。对于这些患者，可能会在血红蛋白水平为 10 g/dL 甚至更高时即开始 ESA 治疗，但事先会与每位患者讨论潜在风险与收益。

给药途径：推荐 CKD 患者使用 ESA 时，无论是用重组人红细胞生成素还是达依泊汀，均应皮下注射。研究证实，为达到某一血红蛋白目标值，皮下注射重组人红细胞生成素所需的剂量比静脉给予所需的剂量少 30% 左右。

静脉给予和皮下注射达依泊汀的效果相近。对非透析 CKD 患者，皮下注射对于患者更方便，因为患者可以自己注射。避免静脉给药还能更好地保护静脉，以供日后建立血液透析通路使用。

给药方案：重组人红细胞生成素的起始剂量为每周 50-100U/kg。但也可能可以采用更低的剂量，特别是对治疗前血红蛋白水平接近 10 g/dL 的患者。

备注：临床实践中，大多数患者不是以严格的 U/kg 来计算使用剂量的，而是采用单位剂量 (如，1 支) 来计算的。因此，采用的起始剂量为一次 4000U 或 10,000U、一周 1 次、皮下注射，或一次 10,000-20,000U、每 2 周 1 次、皮下注射。

研究表明，一周 1 次或间隔时间更长的给药方案既有效又安全，不过目前还缺乏长期研究。达依泊汀的起始剂量一般是一次 60-200μg，每 2-4 周 1 次，皮下注射。必要时，后期可调整给药间隔和/或给药剂量。

停药指征（血红蛋白目标值）：

对大多数使用 ESA 的非透析 CKD 患者，使用尽可能低的 ESA 剂量使血红蛋白水平维持在 10-11.5 g/dL。有些患者在血红蛋白浓度大于等于 11.5 g/dL 时生存质量可能会有改善，并且愿意承担提高血红蛋白目标值所带来的潜在风险，对这些患者我们会采用个性化治疗方案。我们设定的血红蛋白浓度目标值不会超过 13 g/dL。

CKD 患者的最佳血红蛋白目标值尚不明确。大部分研究或指南推荐对于非透析 CKD 患者，只有在血红蛋白水平小于 10 g/dL 时才可以考虑 ESA 治疗，当血红蛋白水平超过 10 g/dL 时应下调 ESA 剂量或停止使用。血红蛋白目标值设为 ≥13 g/dL 都会导致不良结局风险增加。

研究阶段的新药物

缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂 (HIF-PHI) 是一类新型口服 ESA，已有研究评估了将其用于治疗非透析 CKD 患者的贫血。与其他代替内源性红细胞生成素的 ESA 不同，HIF-PHI 可刺激肾脏和肝脏中红细胞生成素基因的转录，从而增加内源性红细胞生成素的水平。已在临床试验中评估过以下 HIF PHI：达普司他、伐度司他、罗沙司他等。

贫血在 CKD 患者中很常见，一定要做好监测。根据血红蛋白水平进行相应的治疗。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考