ACAF手术技术系列讲解——开槽技术

martinbigbird 2022-06-16 发布于广东

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前言

颈椎后纵韧带骨化症（COPLL）是导致颈脊髓损伤的主要疾病之一，对于严重COPLL，传统前路直接减压疗效好，但致瘫率高、术后高危并发症多，而后路间接减压手术效果相对较差。

颈椎椎体可控前移融合(ACAF)技术综合了前路手术和后路手术的优点，无需切除骨化物即可获得直接的前方减压效果[1]，该技术已在全国23个省累计 38余家临床中⼼进⾏应⽤，取得了良好的临床疗效。

初夏6月，J Spine颈椎频道将陆续推出“ACAF手术技术系列讲解”，全面剖析ACAF手术技术从显露到内植物安装的要点与难点，帮助医师更好地理解这项技术，进而助力COPLL临床治疗。

START

颈椎前路椎体骨化物复合体可控前移融合术（ACAF）的关键步骤有两个，即对椎体骨化物复合体（VOC）的游离和前移。“游离”即为椎体-骨化物复合体与周围的骨组织分离，其关键步骤是椎体双侧纵行开槽。

ACAF的纵行开槽，旨在从两侧游离椎管前壁的骨性结构（上图B）。使VOC（上图E中虚线框住部分）与同节段颈椎骨性结构分离，

ACAF的开槽与椎板成型术（LAMP）的开槽对比，一个在前一个在后。开槽位置、开槽方向、开槽顺序和开槽深度，是ACAF和LAMP开槽过程中都需把握的四个关键。

ACAF作为一种新的颈椎前路技术，易给人以技术难度高，操作复杂的错觉。而实际上，开槽操作就是ACAF手术中唯一具有技术难度的核心操作。尽管ACAF与LAMP在手术减压理念上有巨大差异，但ACAF的开槽操作与LAMP的开槽操作在技术难度层面基本相似。

Part 1

开槽技术之开槽位置

ACAF与LAMP技术相似，术中都需要进行两侧的开槽，且术中都无法直接观察到骨化位置、脊髓、椎弓根及神经根的位置。在解剖学研究的基础上，通常以椎板和侧块交接处作为LAMP术中开槽的解剖标志，那么ACAF术开槽的位置如何选择？

1、钩突前角作为开槽的解剖标志

在开槽过程中，由于无法直接观察到椎弓根和椎动脉等外侧结构，在这种情况下，需要一个明显和可靠的标志物来确保手术的安全性和有效性。两侧钩突前角解剖位置固定，受退变影像较小，方便辨认，故我们选择钩突前脚作为ACAF术中纵向截骨的解剖标志。

2、钩突前角与椎弓根的关系

在ACAF术中当两侧纵行开槽至椎管深度时，向外则可能与椎弓根相遇。那么以钩突前角为标志开槽，是否会受到椎弓根的阻挡？

A：颈椎钩突前角至椎弓根内缘距离（c）

B：*标记钩突前角位置，椭圆形标记椎弓根位置，灰色矩形标记开槽位置

钩突前角与椎弓根内侧缘的距离在C3至C5水平恒定为3mm，在C6水平平均为1.8mm，在C7水平平均为0mm。

以钩突前角为标记物进行开槽，在椎弓根层面往往贴着椎弓根内缘经过（上图A）。如此确保了开槽将椎管前壁整体游离，保证了减压的范围。以钩突前角为标记物进行开槽，减压的宽度平均为20mm左右。

3、钩突前角与横突孔的关系

椎动脉损伤是颈前路手术致命的并发症，ACAF手术的开槽宽度明显宽于ACCF手术，两侧开槽时是否有损伤椎动脉的风险？

A：颈椎钩突前角至横突孔内缘距离（b）

B：*标记钩突前角位置，椭圆形标记椎弓根位置，红色矩形标记椎弓根位置，灰色矩形标记开槽位置

通过测量钩突前角到横突孔的距离我们发现，钩突与横突孔内缘间至少有一个5mm的安全区域。只要横突孔和椎动脉不存在向内侵蚀椎体的变异，则以钩突前角为标准开槽不会损伤椎动脉。

Part 2

开槽技术之开槽方向

1、保持矢状面的开槽削磨方向

后路椎板成型术（LAMP）中，开槽方向应垂直于椎板方向，如此切磨的骨质较薄。术中易犯的错误是垂直向下开槽，如此将切入侧块关节中，切磨骨质增厚，受到椎弓根阻挡，导致开槽难度增加、出血增多、神经损伤等并发症。

A：后路开门手术的开槽位置

B：开槽方向应垂直于椎板

C：错误的开槽方向，垂直于地面

D：开槽垂直于地面导致切入椎弓根（红圈）

而在ACAF手术中，开槽方向应平行于矢状面，而术中最容易出现的问题是开槽偏斜问题。倾斜往往由术侧偏向对侧，在对侧槽底易出现切磨椎弓根的问题，在同侧易出现残留骨化物的并发症。

A：ACAF手术的开槽位置

B：开槽方向应平行于矢状面

C：错误的开槽方向，由术者侧向对侧倾斜

D：倾斜开槽导致对侧切入椎弓根（红圈）

E: 倾斜开槽导致术者侧残留骨化（箭头）

2、保持方向的技巧

斜行开槽常见于主刀医生使用头戴放大镜进行手术时，由于术者位于患者一侧，视线难以保持与地面垂直，导致开槽从术者侧偏向对侧，由此出现术者侧骨化残留。

术者站立在患者一侧，视角的倾斜容易造成开槽过程中不自主的向对侧倾斜，导致向术者侧残留骨化（C）

开槽时留意开槽方向垂直于地面，或调节手术床使患者稍向主刀倾斜10-25°可纠正由于视线方向不正带来的偏差。使用手术显微镜，可以将视野方向调节并维持在垂直于手术平面，故可以有效的避免斜行开槽。

Part 3

开槽技术之开槽顺序

ACAF的关键步骤是VOC的游离和前移，对应的操作的开槽和提拉。提拉的力量是由螺钉逐步旋紧时对骨质的把持力产生。所以提拉之前，开槽和内固定安装的工作已经完成了。但开槽和内固定安装的顺序谁先谁后？这也存在独特的技巧。

1、对侧开槽→安装内固定→同侧开槽

在颈椎前路手术中，气管食管被牵拉向术者对侧，牵拉的程度往往以显露对侧颈长肌为度，过度的牵拉对患者气管、食管和迷走神经都存在潜在的风险。而位于术者同侧的颈动脉鞘虽然较气管食管鞘更柔软，可牵拉程度较大，但过度的牵拉将导致可能压迫颈动脉窦性心跳减低甚至心脏停跳。

常规的术野显露如上图所示，两侧开槽的操作需要在术者对侧的气管食管拉钩和术者同侧甲状腺拉钩的内缘进行，如此位于术野边缘的操作本身具有一定的难度。

如果在开槽之前安装钛板，则相当于在术野中央增加了一个无法移动的阻挡，无论操作的视野、工具的操作空间都将受到极大的影响，这无异于人为的给开槽操作增加了巨大的困难（上图C）。

在操作过程中，我们先完成术者对侧开槽（上图A），再安放钛板和椎间融合器（上图B），最后完成术者同侧的开槽工作（上图C）。如此，既可以保证VOC游离时的稳定性，又可以保证足够手术视野和操作空间。安放钛板时，可以将钛板整体向对侧移动1-2mm，更利于后续同侧开槽的充分显露。

2、对侧完成开槽同侧预开槽→安装内固定→同侧完成开槽

将对侧开槽操作放在安装钛板之前进行可以避免后者的阻挡，但当患者两侧钩突间径较小时，放置钛板将遮挡对侧的骨槽，进而影响同侧开槽时术者对两侧开槽宽度的判断。

故另一种操作顺序（也是我们目前更常用的顺序）是安装钛板和椎间融合器之前先完成对侧开槽和同侧部分开槽（下图A），仅保留同侧开槽的底部骨质。在安装钛板和椎间融合器后，视野和操作受钛板限制的条件下仅需使用椎板咬骨钳去除同侧槽底骨质即可完成椎体两侧开槽（下图C），操作难度进一步降低。

这样的操作顺序使得两侧开槽时都保留充分的视野和操作空间，利于判断两侧开槽的宽度是否达到要求。

同侧的预开槽保留槽底骨质，可在安装内固定之前保证VOC的稳定性。

Part 4

开槽技术之开槽深部处理

在椎体两侧开槽时，对于骨槽底部的皮质骨我们建议使用椎板咬骨钳进行离断，同时交替使用神经剥离钩和椎板咬骨钳，准确的判断开槽的深度和开槽的位置。如直接使用动力系统（磨钻或超声骨刀）进行全部开槽工作，难以判断开槽的深度和位置，可能开槽过深导致神经损伤，也可能开槽过浅导致骨槽未完全断开，影响提拉。

当使用动力系统开槽过程中（动力头3mm左右，太窄视野差、影响后续操作），间断使用神经剥离钩由椎间隙进入椎体后方，探查开槽底部以判断槽底剩余骨质厚度。当剩余骨质厚度小于2mm时，改用椎板咬骨钳由椎间隙进入椎体后方，逐步咬除槽底骨质（下图）。磨至槽底可见松质骨逐渐转为白色致密皮质骨，也可作为停止削磨的标志。

通常使用2mm椎板咬骨钳由开槽的尾端（右侧入路，右利手）或头端（左侧入路，左利手）开始咬除开槽底部骨质。如选择尾端进入，则由最尾端的椎间隙开始，逐步向头端咬除槽底骨质。

图中红色线段标记后纵韧带，避免切除开槽底部的后纵韧带可减少出血。红圈中蓝色筛状组织表示椎管内骨化物两旁迂曲的静脉，位于后纵韧带的背侧，切断后纵韧带易引起这些静脉丛出血，出血较快。椎管内静脉出血在提拉后往往自行停止。

咬除开槽底部骨质时，椎板咬骨钳可由后纵韧带和椎体之间进入，如此可保留后纵韧带（上图）

在后纵韧带骨化的患者中，椎管内骨化将脊髓和硬膜囊向尾端推移，两侧的椎管内静脉丛常呈充盈迂曲状态（上图红圈中）。保留开槽底部的后纵韧带可有效避免椎管内静脉丛破裂导致的出血。

完成第一个椎体开槽后，第二个椎体开槽可根据第一个开槽的位置进行参考和调整（上图）。由于第一个和第二个椎体之间的椎间隙只需初步处理终板而无需处理后方骨化，故从椎间隙起始咬除第二个椎体槽底骨质的操作常有难度。此时可从第一个椎体的开槽处向头端延续，进而开始咬除第二个椎体槽底的骨质。

1.Jingchuan Sun, Jiangang Shi et al (2018) Anterior controllable antidisplacement and fusion surgery for the treatment of multilevel severe ossifcation of the posterior longitudinal ligament with myelopathy: preliminary clinical results of a novel technique. European Spine Journal 2018 Jun;27(6):1469-1478

专家介绍

史建刚

（上海长征医院）