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小编按： 在不断地说「你好」之后，我们的人生终于慢慢地走到了说「再见」的时刻。如何道别，如何让他/她更从容、更平静地离开，你是否曾认真考虑过这个问题。协和19级硕士研究生扎西卓玛带来了她的答案。
01 舒缓医学 2022年3月底，和许多住院医一样，我怀着打开盲盒时的那种期待和兴奋的心情，翻开科室群里新发的下月科室轮转表。我看到自己安排在老年科宁老师组，心里顿时一阵微微激动。要知道，上学期我刚在线上修过宁老师主讲的研究生课程《舒缓医学》，印象深刻。 还记得学习舒缓医学这门课时，我忍不住将课程内容分享给家人，有几次我和家人还一起看了老师们讲课的视频。我和家人一起探讨了临终照护、灵性照顾、安乐死等话题。让我惊讶的是，我的父母并不如我之前所想那样忌讳谈论生死，他们甚至问我，那些被疾病折磨的痛苦万分、希望无痛无苦地离开的患者，医生能帮他们如愿吗？这是一个深刻的问题，但我至少明白了并不是所有人都希望痛苦地延续生命。 我和我的家人也谈到了预立遗嘱的话题。我的母亲表示深有体会。她说多年前我的姥爷突发脑出血病倒不能言语，当时家人不知道他还有什么未了之愿，想帮他做些什么感觉无能无力，在做是否积极抢救等决定时也有痛苦的挣扎，既怕有创抢救让亲人痛苦，又怕放弃抢救违背亲人意愿。我的母亲告诉我，不管未来怎样，她拒绝一切有创抢救。若不是聊起舒缓医疗这门课，我想我不知什么时候才会知道母亲的这个意愿。 学习这门课期间，我也会想起以前自己经手的恶性肿瘤的患者及与其家属沟通相处的一幕幕，内心感慨万千。 02 「为什么好人会得癌症？」 记得轮转消化科时有一个五十多岁的男性患者，病理出来诊断为胰腺癌，影像学检查提示已多发转移，患者很快因为消化道梗阻不能经口进食，属于癌症晚期。 患者的儿子与母亲在病房陪护，知道病情后一家三口经常抱在一起默默地哭。患者身上有引流管，每次去给患者换药时，看着一家三口哭红的眼，我不知道怎么安慰，自己心里也特别痛苦。 患者家属问我：「医生，我爸爸是一个特别好的人，一辈子都做善事，他做工程资金周转困难时，哪怕再难，都会把到手的钱第一时间发给工人。平时亲戚邻居有什么困难，他都会第一时间帮忙。为什么好人会得癌症，他还这么年轻？」 我记得我当时不知道怎么回答他的问题，只是尽力安慰了他。 03 怎样才能没有痛苦？ 另外一个患者是我跟老师出门诊时遇到的一位70多岁的老年男性，他因为淀粉样变双上肢长满了大小不一的结节，患者的舌面也长满了大小不一的结节，有很快就会长满口腔的趋势，双侧鼻孔同样长满了赘生物。 患者正是因为口鼻阻塞影响呼吸而来就诊，患者就诊时已十分痛苦，治疗意愿非常强烈，患者就一个儿子，举手投足间可以看出父子感情深厚。 老师告诉他们这个病目前无法治疗，若按患者和家属要求手术切除赘生物，那么创面会很快黏连，很快患者就不能呼吸了，如果想保守治疗，他们或者可以去血液科再问问。 患者和家属绝望地走了，我看到老师也很难过和惋惜。 我的脑海里不停出现着这位年老的患者知道自己无法医治时泛红的眼流下的泪水和无尽的悲伤而抽动的嘴角，还有他的儿子一遍一遍的问医生还有没有什么治疗方法时眼里不想放弃的光。 我不停地想，这样的患者临终时怎么才能让他可以没有痛苦、没有恐惧？ 医生还能为这样的患者做些什么呢？ 04 谁不想回家呢？ 在老年医学科，我再一次遇到了一位终末期患者，与以前相比，我学会了多一些思考，学会了不仅考虑患者疾病伴发的痛苦，更要考虑患者心灵的羁绊；不仅要考虑患者生命的长度，更要权衡患者生命的质量；不仅要考虑「我对这个疾病怎么看」，更要考虑「患者对这个疾病怎么看，家属对这个疾病怎么看」。 其中一位患者给我留下了深刻印象…  这是一位直肠癌多发转移的终末期老年女性，既往因为胃癌多年前已行胃大部切除术，又因直肠癌手术留有左下腹造瘘，此次由于肿瘤肺转移产生大量胸腔积液导致胸闷憋气及癌痛，为缓解症状来老年医学科住院。 胸水引流及氧疗后这位老奶奶憋气症状好转，但仍有中度癌痛，在给了她舒敏止痛后，她的憋气和疼痛都好转了，少了这些痛苦，老奶奶吃饭状况也有所好转，也愿意稍稍下地活动了。 期间营养科的会诊给了老奶奶营养支持的建议，同时基本外科的老师也会诊了老奶奶的造瘘口，老奶奶之前出现的一些肠梗阻的症状也得到了缓解。 老奶奶住院期间一直由小儿子陪伴照护，和其他子女经常视频或打电话。子女们看到老奶奶情况见好，想着母亲的病情或许可以更好一点，于是提出想治疗原发病包括手术及保守治疗都愿意尝试的想法。 但老奶奶恶性肿瘤已多发转移，整体状态很弱，预期生存期以周计，根本没有治疗原发病的条件。 宁老师表示理解患者家属的心情，趁查房时会在患者床旁多停留一会儿，多询问患者本人对病情的想法，患者本人的目前的愿望，宁大夫问她「好一些了就让您回家？」，老太太努力地大声说「好！！」，宁大夫又问「你为什么着急回家，你家孩子希望你多住几天呢」，老人家说「谁不想回家呢？我想我的孙子了」，简单的对话让家属也明白老奶奶自己内心的想法。 团队同时也请了社工志愿者，给予患者陪伴，给予家属引导安抚。在老奶奶住院期间，我们团队明显感觉到老奶奶其实对自己病情比较清楚，没有进一步化疗的意愿，是孩子们尤其是小儿子希望再针对肿瘤进行治疗。 宁老师在繁忙的工作间隙和患者的主要照料者单独做了一次交谈。 这次交谈让我们了解到小儿子积极治疗背后的原因：和万千母子情深的家庭一样，他内心的主要原因就是不愿面对母亲即将离世的现实，以及自己从前没能更好照料母亲的歉疚，总想着母亲再多活一段时间以尽孝心。 在强大的悲伤及歉疚面前，他没有想到积极的治疗会给原本已痛苦万分的母亲更大的身心打击。宁老师循循善诱，同时给予更多的倾听，这个高高大大的沉稳的中年男子，在母亲的病痛面前同样也是一个内心柔软的孩子，泪水一直止不住。 谈话结束后回到办公室，我看到宁老师眼里也有泪水，我自己也几乎落泪，但我强忍着，不让眼泪流出来。我想我能体会这个大男人的心情。我们每个人都为人子女，在亲人生命的最后一程里，我们真的能从容顺从他们的意愿吗（比如患者本人想放弃一切有创抢救）？我们真的能从容面对分离吗？我们真的能分清哪些决定是我们自己的一厢情愿，哪些是患者自己的意愿吗？尤其是那些已经不能够表达自己意愿的终末期患者，我们作为代理决策者，会去共情他们内心的想法吗？ 第二次家庭会议是邀请了患者的女儿，侄女和儿子一起进行的，在老家还有一儿一女也对母亲的后续治疗发表了意见。 通过沟通，家人们一致地决定在老奶奶生命的最后旅程，用一切方法让她舒服，并在目前还清醒的时刻，带老奶奶回家与家人团聚，共度最后的时光。 在患者和家属出院前，我们团队给予了充分的家庭照护需要的注意事项及突发情况的处理办法。家属带患者离开时显然没有那么焦虑了，患者消瘦的脸上也露出了住院期间最开心的笑容。 05 更从容地离开：道爱、道谢、道歉、道别 现在回想，正如宁晓红老师所说：「缓和医疗是真正的不抛弃不放弃。不惧怕死亡才能在离去时变得更从容。」。缓和医疗是一门探讨如何好好的活的学科，同时也是一门探讨如何实现善终的学科，在老年医学科与临终患者及患者家属相处的这段时间里，我更是对其有了深刻的体会。 缓和医疗理念中的「四道人生」-道爱、道谢、道歉、道别，期间我也有跟我的患者家属聊过，这不仅仅是一套新颖温暖的理论，更是一种让即将离别却又彼此深沉相爱的亲人们彼此疗愈的方式。 在快要结束老年医学科轮转的时候，宁老师给我们每人送了一本《可喜可贺的临终》。通过这本书，我对临终关怀和安宁缓和医疗又有了一些新的认识。 看到宁老师和她的团队忙碌的身影，看到安宁缓和医疗中许多的志愿者，以及为临终患者设置的各种体贴入微的治疗照护，我时常忍不住感叹现代医学的发展进步，感叹医生在救治患者的道路上竭尽所能的努力探索，感慨医生不仅帮助患者解除疾病当刻的痛苦，更为了患者在生命的最后一程有尊严地离开而不懈努力的初衷。一个又一个医生的倾心接力，完成了患者全生命周期的医疗照护。 我想今后我会将这段时间的所学所想运用并实践，把老师传递的对患者的关怀和温暖继续接力下去。让终末期患者不仅感受到医学的温暖，也感受到生命的尊严。 通过舒缓医学这门课的学习及在老年科的这段实践，我也明白了缓和医疗在我国刚刚起步，她的发展进步离不开相关领域专家学者的砥砺探索，同时也离不开我们在日常工作和生活中的点滴实践，更离不开缓和医疗理念的深入人心。 作为一名医生，我们要做舒缓医学的一名探索者，同时要做一名实践者，更要做一名传播者，为让更多的终末期患者在生命的最后一程少一些遗憾，多一些安宁贡献自己的一份光和热。 作者：北京协和医院全科医学 19级专业型硕士研究生 扎西卓玛 审阅：北京协和医院 老年医学科 副主任医师 宁晓红 编辑：大论是弘 每日一题 慧眼识病 精选每日一题
向下滑动查看答案 答案：大隐静脉曲张 解析：因大隐静脉关闭不全所引起，表现为大隐静脉扩张、隆起、迂曲，常见于重体力劳动者和长期站立工作者。通常使用加压治疗（弹力袜等)、手术治疗、药物治疗。 |
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