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肾癌是欧美男性最常见的恶性肿瘤之一。2005年12月美国FDA首次批准索拉非尼用于治疗晚期肾癌，从此开启了肾癌靶向治疗之门，截止目前已有舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼、贝伐珠单抗、替西罗莫司、依维莫司和阿西替尼等7种靶向药物相继问世，为肾癌患者带来显著生存获益。随着肾癌相关分子靶向药物在临床的广泛应用，如何准确评估靶向治疗的疗效成为亟待解决的问题。本文将对肾癌相关实体瘤疗效评价标准进行简要概述，重点分析靶向治疗相关的疗效评价，为广大医务工作者开展临床和科研工作提供参考。
传统实体瘤疗效评价标准 早在20世纪80年代 WHO就首次发表了实体瘤临床疗效评价标准，该标准以实体瘤双径的乘积之和作为评价肿瘤负荷的指标，后世将其简称为“WHO标准”。多年后，由于医学飞速发展，新技术新设备不断更新完善，人们发现WHO标准逐渐不能满足人们的需要，于是在1994年由EORTC、美国NCI和加拿大NCI在回顾WHO标准基础上，进行充分的交流和讨论，1998年成立了国际工作组重新对肿瘤临床评价标准进行精简和细化，并在1999年ASCO年会上首次提出了众所周知的“RECIST实体瘤评价标准”，同期刊载于JNCI杂志上。近年来由于肿瘤治疗方法和药物不断改进，尤其是大量的非细胞毒性分子靶向药物进入临床试验，对该标准的质疑开始出现。2009年RECIST修订版首次公布。与RECIST 1.0版一样，RECIST修订版也运用基于肿瘤负荷的解剖成像技术进行疗效评估，故被称作1.1版，而不是2.0版。RECIST 1.1版具有循证性，以文献为基础，采用了欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）实体瘤临床试验数据库中6500例患者、18000多处靶病灶的检验数据，主要在靶病灶的数目、疗效确认的必要性及淋巴结的测量等方面进行了更新（见表1）。事实上，传统细胞毒类化疗药物主要是直接杀死肿瘤细胞，因此WHO标准、RECIST标准及RECIST 1.1标准均关注肿瘤的大小变化，但靶向药物的作用机理与化疗不同，主要是抑制肿瘤细胞增殖，因此肿瘤大小的变化并不能准确、客观反映临床疗效，有可能在肿瘤大小变化之前，其内部结构和功能已发生改变，因此上述标准应用于分子靶向药物的评估还存在一定局限性。
分子靶向治疗相关疗效评价标准 随着CT、FDG-PET等检测手段在临床上应用的普及，将肿瘤的大小与密度、结构与代谢活性相结合，来综合考量的临床疗效评估体系逐渐受到人们青睐。然而，在靶向药物的研发及临床应用过程中，人们时常发现靶向药物能够延长患者生存期，但应用传统评估方法很少出现肿瘤缩小到目标值而达到部分缓解，这种现象最早在评价伊马替尼治疗胃肠道间质瘤的研究中被发现。2007年美国MD Anderson癌症中心放射科Choi教授首先提出：如果同时考虑到CT检查中肿瘤密度和肿瘤大小两方面的变化就可以敏感、准确的评估伊马替尼的疗效，又称为“Choi标准”。Choi标准将CT值引入肿瘤疗效评价，用以反映组织密度和代谢情况的变化，PR被定义为最大径减少≥10%或增强CT示CT值下降≥15%，PD被定义为最大径增大≥10%且CT值变化不符合PR标准（详见表2）。
但由于Choi标准中涉及到CT值的测量，因此在应用时应注意以下两点：①须注意扫描及测量时相的一致性，应在静脉期进行 CT 值测量，以排除增强时相不一致对 CT 值的影响；②测量时应采用边缘勾勒的方法纳入肿瘤全体（包括囊变部分），以尽可能反映癌肿整体的变化。随后人们在针对肾癌患者的一项研究中发现，应用Choi标准有利于早期识别可以从舒尼替尼治疗中获益的肾癌患者，与RECIST标准相比，在PFS和OS上均具有更好的预测价值。 近年来，在Choi标准的基础上，人们通过回顾性分析大量晚期肾癌的临床数据，还制定了多种具有高度敏感性和特异性的新标准，包括：mChoi疗效评价标准、SACT疗效评价标准及MASS疗效评价标准（Morphology， Attenuation， Size and Structure criteria）等。 mChoi标准是由英国研究者NathanPD教授于2010年提出，其较Choi标准的不同之处是需同时满足最大径缩小10%和CT值下降15%才能判定为PR（详见表2）。 SACT标准源自美国克利夫兰医学中心Smith AD教授及其团队，其满足以下任何一种情况即可定义为PR：①最大径减少≥20%；②最大径减少≥10%且半数非肺病灶平均CT值下降20HU。当基线 CT值处于较低水平时，治疗后早期就可能下降15%，这将降低疗效评价的准确性。因此，使用CT值下降的绝对值作为分界点可能是SACT标准比Choi及mChoi标准更有利的原因（详见表1）。在SACT标准中未涉及肿瘤治疗后出现明显坏死的现象，但这点在MASS标准中给予了弥补。 MASS标准中的PR强调了存在一个或多个增强后瘤体显著坏死，此外还包括各种形态、大小、CT值、增强模式的定义，相比Choi标准、 mChoi标准、SACT标准更全面、更准确。MASS评价标准在不同的检测者之间显示出了更高的一致性。 小结 总而言之，肾癌分子靶向治疗的疗效评价较传统化疗存在一定差异，Choi标准、mChoi标准、SACT标准及MASS标准等疗效评价方法的出现显著提高了评估的准确性。进一步深入研究药物的作用机制，针对不同靶向药物、不同信号传导通路探索并制定特异性较高的疗效评价方法将是未来肿瘤分子靶向治疗的又一研究热点。标准的方案、精确的剂量、精准的评估将为患者带来最终的生存获益！ |
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