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CSCO指南解读 | 立足国情, 指导胃癌临床诊疗

 肿瘤医学论坛 2022-06-16 发表于广东

2017年4月,中国临床肿瘤学会(CSCO)发布了原发性胃癌诊疗指南2017.V1版。该指南有别于我们常用的欧美和日本的胃癌指南,最主要的立足点是基于中国国情而编写的。目前中国各地区的医疗水平发展不一致,很多地区的早期筛查及诊断治疗的水平不高,导致我国胃癌患者发现期别晚,生存状况差。CSCO指南旨在提高基层的诊疗水平,在现有的条件下,尽可能的给患者带来生存的获益。

基于以上的目标,CSCO胃癌诊疗指南由十几个表格组成,简明扼要。而且设计精巧,是可以放入白大褂的“口袋书”,便于携带和随时翻阅。整体的框架分为两部分:基本策略和可选策略。基本策略属于常规能做到的诊治措施,基层的医生只需要把基本策略执行好,就达到了最基本的规范要求。在此基础上,更高级别的医院如三甲医院争取做到可选策略,使胃癌的诊疗更加精准化和国际化。同时,在注释中,列出了在国际已使用但我国尚未上市的药物和治疗措施,供临床医生参考。这样基于资源的层层递进的指南构架,为中国各层次不同的医院的临床医生提供了诊疗参考。

胃癌的诊断

胃癌的基本诊断手段主要包括内镜和影像学检查。内镜活检组织病理学诊断是“金标准”。胸腹盆的增强CT是治疗前分期的基本检查。在具备胃癌根治切除术能力的医院,上述检查应该是必备的。CT报告需提示cTNM分期的相关征象描述。超声内镜协助cT分期,为备选检查;MRI,PET-CT和腹腔镜探查是在疑诊其他情况下的备选手段。

组织病理学诊断根据送检标本的不同,有不同的基本要求。活检标本需明确良恶性及组织学类型,进一步的可行免疫组化标志物检测进行鉴别,这是诊断的基础。EMR/ESD局切标本应按规范进行组织处理。若病理诊断困难,建议提交上级医院会诊,减少误差,对后续的治疗提供更为准确的诊断。

本指南的证据以采用的AJCC第7版胃癌分期为主,但第8版即将于2018年全面启动使用。两版的分期均在附录中。新版对于EGJ和贲门肿瘤的分期有明确界定。若肿瘤累及EGJ且中心在近端胃内不足2cm者,推荐采用食管癌分期方法。若大于2cm则采用胃癌分期方法。该版分期基于全球大数据的分析,但大部分来源于欧美,食管腺癌占大部分。而我国的食管癌,90%为鳞癌,这样的划分是否有利于我国的患者诊疗,仍有待商榷和进一步的数据总结分析。

随着术前新辅助治疗的推广,对新辅助治疗后手术标本的病理诊断有新的要求。需要描述肿瘤退缩分级(TRG)和ypTNM分期。这对于术后治疗有一定的指导意义。

HER-2阳性的胃癌患者是一类独特的亚型,不仅认为HER-2阳性的患者能从曲妥珠单抗治疗中获益,同时也是预后的指标。故所有胃腺癌的患者均推荐进行HER-2检测。胃癌的HER-2检测异质性强,应多点采检。而对于术后复发或转移者,建议重新活检进行HER-2检测。

可手术切除胃癌的治疗

早期胃癌可行胃切除术,适合EMR/ESD的需在经验丰富的医院进行,在技术成熟的医院,可选择腹腔镜胃切除,减小手术创伤。根据肿瘤的大小确定是否需要进行D2根治术。若早期胃癌仍为R1或R2术后,则推荐同步放化疗。术后淋巴结阳性的患者亦推荐术后辅助化疗。

对于局部进展期的胃癌,基于手术技术的差异,适宜手术的患者进行D2根治术联合术后化疗。有条件的医院,可以引入腹腔镜手术,或给予新辅助放化疗后再手术。而对于T4b并无其他不可切除因素的患者,建议MDT讨论治疗方案,决定是否手术治疗。由于此类患者的治疗仍存在争议,鼓励参加临床研究来解答该临床问题。

围手术期的治疗是局部进展期胃癌综合治疗的重要部分。术前分期为III期的胃癌患者需考虑进行新辅助化疗。新辅助化疗的方案首选推荐ECF及其改良方案,PF和XELOX。FOLFOX,SP和SOX方案备选。除了MAGIC研究提示ECF三药联合是推荐围手术期的化疗方案以外,其余方案均是铂类和氟尿嘧啶类的两药组合。根据患者状态,能否口服及对不良反应的要求进行选择。新辅助化疗有效的患者,手术病理评估肿瘤退缩分级,术后用原方案化疗。对于化疗后降期的患者,虽然这类患者属于化疗敏感型,预后可能优于未降期的患者,但目前尚无证据这类患者按术后分期进行辅助治疗,依然以术前分期完成围手术期治疗。而在新辅助化疗进展的患者,对于是否手术,术后治疗建议MDT讨论,在有条件的医院鼓励参与临床研究。

胃癌D2根治术后的辅助治疗,三项III期临床研究的证据均来自于亚洲(主要是东亚,日韩中三国)。对于T2以上和/N+的患者,术后推荐卡培他滨联合奥沙利铂或顺铂方案化疗半年,或口服S-1单药1年。在亚组分析中发现,对IIIB期患者来说,可能S-1单药疗效不够,更推荐XELOX的两药方案化疗。而对于未达到D2根治标准的患者,推荐联合放疗。

不可切除/晚期转移性胃癌的治疗

局部晚期不可切除的患者,在充分评估的前提下,可以放化疗联合治疗。若肿瘤退缩良好,经过MDT讨论后,若能做到R0切除,则可考虑手术治疗,这类患者是能从中获益的。无法切除的患者,若出现梗阻或难以控制的疼痛等症状时,可考虑姑息手术、辅助支架、造瘘、营养管或姑息放疗等,来提高患者的生活质量。

晚期转移性胃癌以化疗为主的综合治疗。HER-2的状态是晚期胃癌一线治疗的分类标志。HER-2阳性的患者一线标准治疗推荐曲妥珠单抗联合顺铂+卡培他滨/氟尿嘧啶的方案。对于一线进展后的HER-2阳性的患者,若未使用过曲妥珠单抗,二线可以尝试曲妥珠单抗联合化疗(II期研究)。而此单抗的跨线治疗尚无强有力的循证医学证据。

HER-2阴性的患者,一线化疗方案以氟尿嘧啶类药物为基础,联合铂类和/或紫杉类组成两药或三药化疗方案。联合铂类药物的循证依据更充分,我国亦使用更广泛。NCCN指南,ESMO指南和日本胃癌指南均常规推荐氟尿嘧啶类联合铂类的两药联合方案。对于体力状况好的患者可考虑三药方案,而体力状态差的患者,可以选择氟尿嘧啶类或紫杉类单药治疗。

晚期胃癌的二线治疗在体力状态良好的患者推荐多西他赛或伊立替康或紫杉醇单药治疗,双药治疗作为可选的方案。体力状态差的以最佳支持治疗为主。雷莫芦单抗单药以及联合紫杉醇的方案已被FDA批准用于晚期胃癌的二线治疗,但在中国,该药的二线临床研究正在进行中,期待其结果。对于体力状态好的患者,三线治疗推荐使用阿帕替尼,这是中国研发的口服多靶点的小分子抑制剂,能延长生存期,且不良反应可控。

近年PD-1/PD-L1抑制剂在晚期胃癌二三线治疗中显示了良好的疗效和安全性。对于PD-L1表达阳性的患者,后线治疗的有效率达到30-40%,而阴性的患者,ORR也将近20%。目前晚期胃癌的相关临床研究正在国内外开展中。期待相关的结果,使我国晚期胃癌患者有更多更好的治疗选择。

本指南对于晚期胃癌单一远处转移的患者的治疗单独列出进行阐述。这类患者经过MDT讨论,在化疗的基础上,联合手术,放疗或局部治疗,可能从个体化的治疗中获益。但这类患者的基本策略仍按照转移性胃癌处理。

随 访

早期胃癌预后较好,主要复发的高峰期在3年内,仍需密切监测。故根治术后,头3年每6个月1次,之后每年1次。包括体格检查,肿瘤标志物,影像学检查等。胃镜建议每年1次。而进展期患者的随访频率更高,头2年每3个月1次,之后6个月一次至5年,5年后1年1次。

小 结

CSCO胃癌指南给我国基层医院提供了最基本的诊疗规范指导,在现有的医疗条件下,为我国患者提供最合适的诊疗。同时,指南将会根据最新的临床研究结果来不断更新,使患者获得最新的治疗信息,以期提高我国胃癌患者的生存。

精彩内容回顾:

CSCO指南解读 | 局部晚期胃癌综合治疗

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