 1997-2017 CSCO精彩早知道 论坛丨胃癌论坛1：胃癌综合治疗问题与展望 时间丨9月27日14:50~15:10 地点丨厦门国际会展中心B6会议室 梁寒教授，天津医科大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科主任、CSCO胃癌专家委员会副主任委员、CSCO胃肠间质瘤专家委员会委员、CSCO中国肿瘤驱动基因分析联盟执委会常委、中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员、天津抗癌协会胃癌专业委员会主任委员、中华医学会肿瘤学会胃肠学组副组长、中国医师协会外科医师分会肿外科专业委员会候任主任委员、卫生部全国肿瘤规范化诊治专家组成员、中国研究型医院消化道肿瘤专业委员会常委 不可手术的局部晚期胃癌的标准治疗是静脉化疗、放疗或姑息手术（仅适于处理出血、穿孔、梗阻的并发症）及支持治疗等。但是近年来的临床研究对这一标准治疗提出了挑战，现就近年来的进展梳理如下： 01 姑息手术+静脉化疗 虽然REGATTA研究的随访结果证实Ⅳ胃癌患者，手术+化疗的治疗模式不可取。但是分层分析后发现，采取远端胃切除+术后化疗的病例，与单纯手术比较似乎有生存获益的倾向，而采取全胃切除后患者的术后化疗耐受性明显降低。与未接受姑息手术或接受远端胃切除的患者比较，接受全胃切除患者术后接受化疗周期数将减半。2017年ASCO会议期间，来自韩国的壁报回顾性研究证实，与单纯化疗比较，采取胃切除联合转移灶切除+化疗可以提高部分IV胃癌患者的远期生存。两组患者的中位总生存（OS）时间分别为19比9个月，P<0.0001。该组研究与REGATTA研究的区别在于，接受姑息手术的140例患者采取了胃切除联合转移灶切除，从而最大程度的降低了肿瘤负荷，为后续的静脉化疗创造了条件。在精准医学的大背景下，需要设计更合理的随机对照临床研究，筛选出适合手术干预的病例，提高患者生存。 02 减瘤术式+腹腔热灌注化疗（CRS+HIPEC） 该模式是治疗伴有腹膜种植转移的进展期胃癌的有效方法，但是限于手术专业要求高且同时需要特殊的热灌注设备，因此没有得到广泛的开展。2017年4月在北京召开的第12届国际胃癌大会期间，美国学者Sugerbaker做胃癌腹膜转移治疗的专题报告：III期胃癌术后辅助HIPEC能够显著延长患者的生存时间，北苑回顾性研究显示HIPEC能够显著提高IIIb胃癌患者的5年生存率（40.9% vs. 27.3%, P<0.05）。减瘤手术后腹膜癌指数（PCI）≤6+腹腔化疗/热灌注化疗可能延长部分伴有腹膜转移的患者的生存时间。国内李雁教授的团队做了卓有成效的工作，并组织国内同道编写发表了CRS+HIPEC治疗腹膜表面肿瘤的专家共识，为该类技术临床实践提供了规范。 03 新辅助腹腔化疗-静脉化疗（NIPS）+手术 以PHOENIX为代表的系列研究使的伴有腹膜转移的胃癌患者的治疗初现曙光。2016年ASCO年会上日本学者Ischigami报告了PHOENIX研究最终随访结果，腹腔化疗组与静脉化疗组患者的中位生存时间分别为17.7和15.2个月，P=0.080。但是在亚组分析中发现，如果以腹水作为分析依据，156例有腹水的患者中，腹腔化疗与即购买化疗患者的中位生存时间特别是17.7和14.3个月，P=0.022。证明了NIPS方案对伴有腹水患者的预后意义。基于现有的数据，针对中度以上癌性腹水的胃癌患者而言，NIPS+手术方案有望改善部分患者的远期生存。 04 转化治疗（Conversion Therapy） 转化治疗已经成为目前临床研究的热点，欧洲以紫杉醇为基础的三药静脉化疗在局部晚期胃癌的转化治疗方面取得了临床疗效：来自德国的AIO-FLOT3前瞻性Ⅱ期临床研究证实，手术转化率达到60%，接受手术治疗的患者的中位生存时间显著长于单纯化疗组（31.3个月VS15.9个月）。2017年ASCO来自日本的一项II期临床研究（XP-IP DOC trial）证明XP-IP DOC 方案安全可靠，手术的转化率达到40%（19 / 48）。2017年ASCO GI年会上，国内程向东教授以壁报形式报告了化疗联合阿帕替尼对不能切除的晚期胃癌病例进行转化治疗的经验：经过转化治疗后，R0切除率达到（18/28）64%。术前治疗的毒副作用都在可控范围，没有发生手术相关严重并发症及死亡病例。该研究的初步结果证明了阿帕替尼作为抗血管VEGFR2抑制剂与化疗联合一线用于晚期不可切除胃癌的有效性。该研究为Ⅱ期单臂小样本研究，有待随机对照前瞻多中心临床研究结果证实。 日本学者Yoshida根据胃癌的生物学特征，将IV胃癌分成4型，对于1、2型及部分3型病例而言，经过转化治疗有望获得根治或姑息手术机会，使患者获得长期生存机会。而对于其他病例而言，临床上应该侧重于改善患者症状、提高患者生活质量。 |
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