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『医案199』张某，男，49岁，病历号120378。 1964年3月3日初诊：单腹胀（肝硬化），化验：总蛋白6.00%，白蛋白3.16%，球蛋白2.84%，TTT20，TFT ++++，SGPT252。腹胀大已月余，身无力，不能食，食则胀，噫气频，大便尚可，小便黄少，脉象弦大，气短而喘，面目黧黑，舌苔白厚。脉弦主饮，脉大主虚，统观各症亦中虚有水之象，法宜培土利湿。 大腹皮三钱，大腹子三钱，砂仁二钱，蔻仁三钱，木香三钱，木瓜三钱，桑白皮三钱，茯苓四钱，木防己三钱，苍术三钱，泽泻三钱，抽葫芦五钱，车前子六钱（布包煎），橘皮八钱，生黄芪三钱。三付。 3月6日复诊：药后腹胀已大减，但稍有腹痛，食渐香，饮少，气短而喘，噫气少，大便日一行，小便正常，苔白稍黄腻，脉沉弦迟，原方照服三付。 3月10日三诊：腹胀又减，腹痛已除，小便渐多，食少，身倦无力，夜寐不佳，大便正常，日一行，苔白稍黄腻，脉沉弦迟，上方减抽葫芦为三钱，三付。 3月17日四诊：腹胀大逐有减轻，腹痛也轻，饮食好转，上方去抽葫芦，黄芪增为五钱，加茵陈八钱，三付。 3月24日五诊：纳增，身较有力，有时打嗝，两胁疼痛，大便正常，小便黄，腹胀又减，脉沉弦迟，拟行水利湿、活血降气治之。 大腹子三钱，大腹皮三钱，砂仁三钱，蔻仁三钱，木香三钱，木瓜三钱，桑白皮三钱，茯苓皮四钱，木防己三钱，苍术三钱，泽泻三钱，车前子三钱（布包），橘皮八钱，生黄芪三钱，红花三钱，当归一钱，旋覆花三钱，降香二钱，茵陈八钱。三付。 3月31日六诊：诸症减，上方去降香，三付。 4月10日七诊：气短心慌，肝区稍痛，食好，口干不思饮，疲乏，大便日一次，小便如常，苔白粗而润，脉弦迟。 柴胡四钱，天花粉五钱，生姜三钱，党参三钱，大枣三枚，半夏三钱，厚朴三钱，橘皮八钱，苍术三钱，黄芩三钱，生牡蛎五钱，白芍四钱，当归三钱，香附三钱，炙甘草ニ钱，丹参八钱。三付。 4月17日八诊：心慌已无，胁痛已轻，精神好转，仍气短，早晨口干，饮食尚可，二便自调，上方三付。 4月24日九诊：气短心慌已减，肝区发坠稍痛，食后胱部不适，口不干，大便正常，小便黄，苔白粗，上方去厚朴，加枳实三钱，三付。 5月5日十诊：证候均减轻，肝区已不坠痛，食后脘部不适亦减，上方照服三付。化验：TTT19, TFT +++，SGPT92。 6月20日十一诊：右胁下时有疼痛，食尚可，但食后脘部胀满，心慌气短，时头晕，口苦，大便日一次，小便黄，苔白腻，脉沉弦。 柴胡四钱，黄芩三钱，天花粉五钱，生牡蛎六钱，桂枝三钱，干姜二钱，橘皮五钱，枳实三钱，当归三钱，红花三钱，苍术三钱，生石膏一两半，丹参八钱，茵陈五钱，炙甘草ニ钱。三付。 6月27日十二诊：口苦、心慌减，胁痛、头晕减轻，唯食后3~4个小时则胃脘胀满，嗳气，纳欠佳，大便日二次，不稀，小便黄，苔白而干，脉弦细。 橘皮八钱，半夏三钱，厚朴三钱，苍术三钱，大腹皮三钱，砂仁二钱，蔻仁二钱，木香三钱，木瓜三钱，生姜三钱，茯苓皮三钱，木防己三钱，泽泻四钱，茵陈八钱，车前子五钱（布包煎）。三付。 7月4日十三诊：药后精神转佳，胃胀满已减，唯少腹发胀，矢气多，小便黄，大便正，面色萎黄，胁稍痛，食不佳，苔薄白，脉弦细缓。协和医院6月下旬诊断“肝硬化”。上方加橘皮一两，三付，另鳖甲煎丸三两。 7月11日十四诊：上方加槟榔三钱，三付。 7月18日十五诊：腹胀已愈，食欲正常，纳后脘胀，胫微酸，神疲乏力，口干欲饮，头稍晕，脉弦细，上方三付，大黄蛰虫丸12丸，每日服1丸。 7月25日十六诊：诸症益趋好转，肝功能已渐恢复，续与前方消息其治，三付。化验：总蛋白6.71%，白蛋白3.48%，球蛋白3.23%，TFT +++，浊度14，SGPT106。 『分析』 一诊时病家的脉证表现：腹胀，乏力，纳差，嗳气，小便黄少，脉弦大，气短而喘，面目黧黑，舌苔白厚。 1、腹胀、乏力、纳差、嗳气——太阴病； 2、苔白厚、小便少、气短——水毒为患； 3、喘、面目黧黑——水毒严重之象； 综合而言，本证是太阴运化失常，体内水毒亢盛，可以考虑木防己汤治疗，如果脉象无力，再合上茯苓饮或者厚朴生姜半夏甘草人参汤更合适。 胡老此时选择的是茯苓导水汤加味治疗，这首处方源自《医宗金鉴》，也是利水去湿的。二诊至六诊的情况与一诊大同小异，治疗也类似。 七诊时病家的脉证表现：气短心慌，右胁稍痛，纳可，口干不思饮，疲乏，大便日一次，小便如常，苔白粗而润，脉弦迟。 1、胁痛、口干、疲乏、脉弦、纳可、二便常——少阳病，不兼阳明太阴问题，考虑柴胡桂枝干姜汤证； 2、气短心慌、苔白粗润——水毒为患，考虑苓桂术甘汤证； 综合而言，定为柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤治疗。 胡老此时选择的是小柴胡汤合瓜蒌牡蛎散、当归芍药散等加减治疗。整体思路一致，胡老增加了养血、行气之力。八、九、十诊情况与之类似，治疗也基本一致。十一诊时，胡老采用柴胡桂枝干姜汤加活血、清热等药物。 十二诊时病家的脉证表现：食后心下胀满、嗳气、纳一般、便日二行，溲黄，苔白而干，脉弦细。 1、食后心下胀满、嗳气、纳一般、便日二行——太阴病； 2、溲黄、苔白而干——兼有热象； 综合而言，茯苓饮加麦冬等药。 胡老此时还是选择茯苓导水汤加减治疗。十三到十六诊与之类似，增加了鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等活血祛瘀之品。 |
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