尿石症是一种常见的泌尿系统疾病。其发病率正在增加。它是最常见的泌尿外科急症之一，具有重要的，偶尔危及生命的鉴别诊断。感染性梗阻性肾脏的治疗是泌尿科急症，支持性治疗和快速引流至关重要。结石治疗的决策取决于结石大小、部位、患者和肾脏因素，并进行主动监测，断续器，输尿管镜检查和激光结石碎片以及PCNL所有可能的选择。高危结石形成者的代谢检查和有关预防结石形成的建议非常重要。流行病学 尿石症是临床医生经常遇到的一种疾病。其患病率和发病率取决于许多因素，包括种族、地理、饮食和遗传易感性。尿路结石的患病率从 1% 到 20% 不等，在英国，急性输尿管绞痛的年发病率为每 1000 人 1-2 例。在瑞典、加拿大或美利坚合众国等生活水平高的国家，肾结石患病率明显较高（>10%）。据估计，12% 的男性和 6% 的女性在其生命的某个阶段会有一次肾绞痛发作，男性的发病率在 40 至 60 岁之间达到峰值，女性在 30 多岁时达到峰值。1 在进行 CT 扫描的患者中，约有 1/12 的患者偶然发现肾结石，并且自 20 世纪初以来，随着影像学检查方式的增加，肾结石的偶然发现一直在稳步增加。2结石可根据病因和 X 线检查结果进行分层（表 1）。 表 1.表总结了结石类型、频率、病因和 X 线平片的能见度 | 石材类型 | 频率（近似值） | 病原学 | X射线平片的能见度 |
|---|
| 草酸钙 | 70% | 非感染 | 无线电不透明 | | 磷酸钙 | 10% | 非感染 | 无线电不透明 | | 尿酸 | 10% | 非感染 | 无线电亮度 | | 磷酸铵镁 | 10%–15% | 感染 | 部分不透明 | | 胱氨酸 | 1% | 遗传 | 部分不透明 |
尿路结石是结晶性矿物质沉积物，当尿液发生过饱和时，在肾脏收集系统中形成。据说它的形成是多因素的，病理生理学仍然被广泛争论。结石形成几种理论：固定粒子理论：该理论有利于晶体直接在肾脏受损的上皮上成核。随后晶体的存在将阻碍流动，而流动反过来又会在肾脏中传播结石。自由粒子理论：该理论指出，结石是尿液过饱和的结果，导致晶体成核。尿酸结石是一种通常以这种方式形成的结石类型。一旦以这种方式形成一些晶体，晶体生长就可以在较低的饱和水平下发生。抑制剂理论：尽管上述可能的机制，只有一小部分人会产生结石。这是因为尿液含有结晶抑制剂。霍华德和托马斯证实了这一概念，他们证明健康个体的尿液可以防止大鼠软骨的钙化，而复发性草酸钙结石形成剂的尿液则不能。3启动子（如脱水）和抑制剂之间的不平衡会导致饱和，从而导致晶体聚集和结石形成。结晶抑制剂的例子包括柠檬酸盐（这与钙形成可溶性复合物，阻止它与草酸盐或磷酸盐结合形成结石），镁，碱性pH，糖胺聚糖和Tamm-Horsfall蛋白。输尿管结石通常表现为突然发作的腰部至腹股沟疼痛，称为“绞痛”，患者通常无法感到舒适。这被称为“肾脏”或“输尿管绞痛”，是泌尿外科最常见的紧急表现之一。疼痛可能放射到男性的睾丸和女性的阴唇。这种疼痛通常与恶心和呕吐有关。如果结石卡在输尿管和膀胱之间的交界处，即膀胱输尿管交界处（VUJ），则可能出现尿路症状，如尿频、尿急和捻扎。通过尿路的结石，例如卡在输尿管中的结石，也可能表现为可见的血尿和脓毒症。脓毒症被定义为由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。4 当发生梗阻时，如果感染个体表现出脓毒症，脓毒性休克和/或急性肾损伤的迹象，则将其视为泌尿外科急症。需要立即实施脓毒症6（表1）和紧急干预以减压肾脏并排出受感染的尿液。肾结石可能无症状，在其他病理的放射学检查中偶然发现。有些人可能会在同侧背部出现不适或钝痛。复发性尿路感染是肾结石患者中可见的另一种表现，尤其是基础结石类型为鸟粪石时。其他非特异性症状，如不适，虚弱和食欲不振，可发生较大的肾结石，特别是在老年人中。不太常见的是，感染性结石可能表现为危及生命的并发症，例如肾周脓肿、黄肉芽肿性肾盂肾炎或败血症。输尿管绞痛的临床检查检查通常可能不明显，发现通常仅限于受累胁腹压痛以及继发于相关呕吐的脱水体征。然而，应进行全面检查，以排除可能表现为相似特征的其他鉴别诊断，并寻找脓毒症的体征。生命体征由于疼痛，脉搏率和血压可能略有增加。在受阻的感染收集系统阻塞的情况下，可见温度升高伴血压下降。腹部在输尿管绞痛患者中，腹部通常随呼吸而移动并且是柔软的，这与其他一些鉴别诊断（例如腹膜炎）不同，腹膜炎是硬性的，具有守卫和运动受限。触诊时，患侧侧部可能有压痛。腹股沟由于输尿管绞痛可表现为睾丸疼痛，因此检查睾丸很重要。调查尿分析尿试纸试验可能提示镜下血尿，但在约 4% 的输尿管结石中，这可能是阴性的。5白细胞和亚硝酸盐提示可能存在感染。 如果有任何感染的迹象，应进行尿培养。绝经前妇女应安排妊娠试验，并且在患者接受电离辐射成像之前是强制性的。验血在急性情况下，应进行以下操作：全血细胞计数（查看白细胞计数）;CRP（指示感染或炎症的程度）;肌酐和电解质（查看肾功能和电解质紊乱，特别是如果患者一直呕吐，可能会发生这种情况）;尿酸（如果升高可能是结石形成的致病因素）;和离子钙（如果升高是结石形成的危险因素，可能表明潜在的甲状旁腺功能亢进）。如果可能或计划插入肾造瘘管，则需要进行凝血检查。成像最合适的影像学检查方式将由临床情况决定，并且会根据结石的位置而有所不同。在急性情况下，几乎总是需要对肾脏、输尿管和膀胱进行非造影剂 CT 扫描，但妊娠期或儿童除外。腹部 X 线平片，肾脏、输尿管和膀胱（X 线 KUB）：传统的平片放射成像成像方式的敏感性和特异性为44%-77%，6由于不同宝石成分的密度变化（表1）和骨质地标遮挡了宝石。它不能评估结石引起的梗阻程度，静脉栓塞或血管钙化可与输尿管结石相混淆。为了减少与连续计算机断层扫描相关的辐射暴露，X 线平片在复发性结石形成剂的放射性致密结石的随访和管理期间仍然起着重要作用。KUB 胶片平片 X 线摄影有助于鉴别射线透明和不透射线的结石，应在随访期间进行比较。图1是显示右鹿角结石的X射线。
图 1.腹部 X 线平片显示不透射线的右鹿角结石。 超声检查（US）：超声在需要尽量减少辐射的患者群体中很重要，例如儿童和孕妇。它对输尿管结石的敏感性为 45%，特异性为 94%，对肾结石的敏感性为 45%，特异性为 88%。7近端和远端输尿管结石很容易识别，但输尿管的其余部分难以可视化，从而显着降低了其敏感性。在专家手中，检测结石的灵敏度提高到95%。超声还可以检测肾盂积水，如果没有可见的牙结石，应提示进一步影像学检查，以排除输尿管梗阻的原因，例如结石或狭窄。计算机断层扫描 （CT）：非造影剂增强 CT 现在是检测尿石症的金标准，由于其特异性优越，敏感性分别超过 93% 和 96%，因此推荐用于急性和门诊。8这种成像方式优于其他方式，包括可以执行的速度，它可以准确识别结石的大小和密度的事实，识别肾盂积水的能力，以及可以识别非泌尿科起源的替代病理学的事实。主要缺点是成本和辐射暴露。微小的石头，即<3毫米，如果它们落在图像切片之间，可能会被遗漏。靠近输尿管的静脉栓和盆腔钙化可能很少被误认为是远端输尿管结石。在这种情况下，如果没有输尿管扩张有助于明确钙化是否位于输尿管内，则延迟影像学检查可能有帮助。在 CT 上，可以使用 Hounsfield 单位 （HU） 测量宝石的硬度。HU是辐射密度的放射性定量尺度。水的HU为0，骨为1000，空气为-1000 HU。硬质宝石的HU通常为>1000，较软的宝石<1000。此信息在规划干预时很有用。鉴别诊断最紧急和危及生命的鉴别诊断是腹主动脉瘤漏。需要紧急排除这种情况，特别是在 60 岁以上出现左侧疼痛或输尿管绞痛的男性中。对影像和血液进行充分的病史采集和回顾可能有助于鉴别尿路结石和其他鉴别诊断。在采集病史、检查和影像学检查时应考虑的腰部或胁腹疼痛的其他原因如下：- 肾盂肾炎;通常有下尿路症状的病史，如尿频、排尿困难和疼痛前发热。疼痛通常不是绞痛。
- 卵巢病理学，如扭转;疼痛通常位于髂窝，而不是腰部。
- 睾丸扭转可表现为基于睾丸胚胎发育的腹部牵涉痛。睾丸检查对所有出现腹痛的男性至关重要。
- 阑尾炎;疼痛可能从中央开始，并移动到右髂窝。它通常不是绞痛。检查显示麦克伯尼和/或罗辛的体征呈阳性。
- 憩室病;疼痛通常位于左髂窝，可能与排便习惯的改变有关。
肾结石没有必要对每个肾结石进行干预。个体越年轻，症状越严重，结石越大，建议进行干预的可能性就越大。大多数输尿管结石可以保守治疗，让结石自发通过随访影像学检查，以确保结石已通过。输尿管结石干预的适应证是：干预的主要目标是确保在存在梗阻和感染迹象的情况下肾脏减压。非甾体抗炎药 （NSAID） 和对乙酰氨基酚对急性结石绞痛患者有效，并且镇痛效果优于阿片类药物。9接受非甾体抗炎药的患者在短期内不太可能需要进一步的镇痛。直肠双氯芬酸特别有效。由于继发于口服摄入减少和可能的呕吐而脱水，需要进行充分的液体复苏。如果患者感到恶心，应给予止吐药。如果有任何感染或脓毒症的迹象，则必须根据当地的脓毒症方案积极管理患者，包括遵守当地关于适当抗生素的指南。梗阻梗阻的采集系统可能出现感染或脓毒症的体征，是泌尿科急症。需要紧急减压。方框2显示了在受感染系统受阻的情况下应采取的紧急步骤。收集系统的紧急减压可以通过两种方式实现：几乎没有证据支持经皮肾造瘘术优于逆行支架置入术治疗肾盂病的初级治疗。当地的限制因素，如进入手术室和随叫随到的介入放射科医生的可用性将决定采用哪种方法来减压梗阻。肾造瘘术的优点是可以在局部麻醉下进行，这在全身麻醉可能有风险的不稳定患者中是有利的。它还导致肾盂的快速减压，并立即引流受感染的尿液或脓液。在对梗阻系统进行紧急减压后，应送去尿液和血液样本进行培养和药敏试验，并根据需要调整持续的抗生素。结石的确定性治疗应推迟到脓毒症消退。确定性治疗有多种方法可以治疗不会自发排出的尿路结石。选择的方法取决于患者因素（症状、合并症）、结石因素（结石的位置、大小和组成）和肾脏因素（存在单个肾脏或肾脏解剖结构异常）。下面讨论用于治疗结石的三种技术。体外冲击波碎石术 （ESWL） ESWL于20世纪80年代初推出，作为一种完全非侵入性的疗法，可分解肾脏和输尿管中的结石。任何ESWL系统都有四个组件：发生器，聚焦装置，耦合介质（到身体）和用于检测结石的成像类型，可以是透视和/或超声波。外部源产生冲击波，冲击波在耦合介质（通常是凝胶）的帮助下传递到患者的皮肤。然后，这些波通过穿过软组织，聚焦在结石上，收敛到最大强度点。这导致石材碎裂，同时剪切和气蚀。冲击波发生器的类型多年来没有变化，由电液，电磁或压电发生器组成（图2）。10最初，ESWL需要全身麻醉，但使用目前的现代发生器和直肠或口服镇痛，这是一个20-30分钟的日间手术。确保在手术过程中进行适当的镇痛，通过限制过度的呼吸偏移和疼痛引起的运动来改善ESWL的结果。最佳冲击波频率为 1.0–1.5 Hz。冲击波碎石术的成功取决于碎石术的功效和其他因素，如结石大小、位置和结石的HU密度以及患者的习惯，肥胖患者的皮肤与石之间的距离更大，这意味着碎石术不太可能成功。图 2. 
ESWL的绝对禁忌症： 相对禁忌症（ESWL的成功率较低）： ·马蹄肾，由于输尿管在肾盂上的插入程度较高，这意味着碎片不太可能清除 ·肥胖，因为皮肤到石头的距离增加，ESWL不太可能成功 ·坚硬（>1000 Hounsfield单位），大（>2厘米），较低的极点结石，碎片不太可能清除 位于肾盏憩息内的结石 肾盂-输尿管交界处梗阻，如结石碎片通行失败 ·畸形（例如脊柱裂），可能使患者难以将患者充分定位在手术台上。
ESWL的并发症：疼痛是ESWL的常见并发症之一。出血是另一种可导致会阴性血肿的并发症，4%-19% 的病例无症状，<1% 的病例有症状。ESWL后形成的结石碎片可以在通过期间在输尿管中重新聚集，导致阻塞，导致阻塞性感染系统引起的绞痛甚至败血症。结石完整性的破坏可能会释放出其晶格结构内的细菌，这可能导致菌尿，UTI或败血症。 输尿管镜检查1979年至1980年间，Perez-Castro Ellendt博士发明，开发并获得了硬性输尿管镜的专利，这种仪器彻底改变了内泌尿外科，并允许进入50%的上尿路。输尿管镜检查是输尿管结石的主要治疗方式，大多数病例在全身麻醉下进行，尽管可以进行轻度镇静，局部或脊柱镇静。硬性输尿管镜检查允许直接可视化输尿管，可用于整个输尿管，而柔性输尿管镜可以进入肾盂和花萼。在输尿管镜检查期间，可以用篮子去除小结石，而其他结石则用激光纤维碎裂以帮助清除（图3）。在大多数情况下，输尿管镜既可以逆行使用，也可以通过肾脏逆行使用。 图 3.输尿管镜检查期间输尿管结石激光破片的术中图像。导丝位于3点钟位置。 
在肾结石的情况下，在用硬性输尿管镜观察整个输尿管后，可以插入亲水性输尿管通路鞘。柔性输尿管镜可通过输尿管通路鞘放置，这有助于在手术过程中连续流动，降低肾内压并缩短手术时间。术后，JJ支架可以放置或省略，具体取决于手术的简单程度（图4）。它们有助于肾脏在术后引流，并且是暂时的，通常在手术后几天通过附加的绳子或使用柔性膀胱镜和抓取器将其移除。JJ支架对患者的生活质量有显著影响，患者排尿时引起疼痛，并引起涣积性下尿路症状。它们也可能与血尿有关。因此，它们应该只在绝对必要时才放置，并且它们的停留时间应该最小化。 
图 4.腹部 X 线平片显示留置右侧 JJ 支架就位。 输尿管镜检查的并发症：输尿管镜检查中最常见的并发症是无法进入结石，特别是当输尿管尚未预先支架置入时。其他并发症，如出血，是轻微的，不需要干预。最严重的并发症是术后尿脓毒症的发展。术前确保无菌尿培养，并尽量减少手术时间和肾脏灌溉液的压力非常重要，尤其是那些风险最高的患者，如老年人、既往有感染史、糖尿病和既往留置支架的患者。输尿管撕脱和狭窄罕见（<1%）。11 经皮肾镜取石术 （PCNL）Fernstrom和Johansson于1976年首次描述了该程序，并已被确定为治疗肾脏内大结石（>20 mm）的首选方法。它是在全身麻醉下进行的。在这种技术中，使用针头进入肾脏，然后插入一根电线，通常沿着输尿管向下。在电线上，轨道被扩张，留下一个空心管进入肾脏，通过该管可以传递器械以分解和去除结石。患者可能处于俯卧位或仰卧位。这两个阵地都同样安全，并赋予它们各种优势。俯卧位为穿刺提供了更多选择，因此是上杆或多个通道的首选。另一方面，仰卧位使逆行进入收集系统成为可能。 定位后，建议进行逆行造影剂研究，以评估收集系统的解剖结构并确定穿刺的最佳接入点，这可以使用超声波或X射线单独或组合进行。一旦实现访问，标准PCNL中的最终轨道尺寸为24-30Fr，但较小的尺寸（<18Fr），也称为迷你PCNL，越来越受欢迎。随着护套尺寸的减小，限制也越来越大，特别是无法去除碎片和碎片设备选项更少。12有几种方法可以使用不同的能量来源来打破石头。气动、超声波和激光可作为独立选项用于体内碎石术。在手术结束时，通常用肾造瘘管和/或支架引流肾脏。近年来有一种趋势是不要离开肾造瘘管，称为“无管PCNL”，或者不离开肾造瘘管或支架，称为“完全无管”。 PCNL的禁忌症： 抗凝剂的使用（必须在PCNL之前停止使用） 未经治疗的尿路感染 推定通路区域的肿瘤 潜在的恶性肾皮质肿瘤 怀孕。
PCNL 的并发症：一项对近 12，000 例病例的综述显示，与 PCNL 相关的并发症发生率为 10.8%、输血率高达 7%，胸部并发症为 1.5%，更常见于上极穿刺、脓毒症 0.5%、栓塞 0.4%、泌尿 0.2% 和死亡 0.05%。 碎石术 目前有各种碎石系统用于治疗尿路结石，可用于输尿管镜检查或PCNL。 激光碎石术钬：钇-铝-石榴石激光（HoYAG）：这是目前泌尿外科的黄金标准碎石系统。光的波长为2100nm。激光能量被石头前方和石头中的水吸收，导致由光热效应描述的石头碎片化。其穿透深度在0.3至0.4毫米之间，使得通过尿路上皮穿孔的风险降至最低。虽然存在各种激光光纤尺寸，但对于柔性输尿管肾镜，建议使用 200–300 μm 光纤。铥光纤激光器（TFL）：这是腔内泌尿外科中最新的激光器。该系统发出的脉冲红外光的波长为1940nm，接近吸水峰，使石头中水的能量吸收更高，导致组织消融和石块碎石的阈值较低。研究表明，在相同的能量设置下，TFL碎石术比HoYAG快四倍，13但由于这是一种新的激光器，因此需要进一步评估。激光发生器可以操纵激光设置，以产生不同的能量效应，这些效果用于分解宝石。 碎片化 – 使用高能量（焦耳）和低频率（赫兹）来制造小石块，随后可以用篮子取出。 除尘 – 在低能量和高频下，石头被破碎成小块，然后自发通过 爆米花 - 在这种情况下，频率和能量都很高，这会将较大的碎片分解成较小的碎片。
使用哪种激光设置的决定取决于外科医生的偏好、结石大小和成分以及结石位置。普遍接受的方法是从低设置开始，例如0.6 J和6 Hz，并根据宝石的反应进行相应调整。激光可用于输尿管镜检查或PCNL。 ShockpulseTM stone extractor (SE) lithotripter碎石机这是一种双作用碎石系统，使用专有技术在石材碎裂方面实现出色的效率。该系统使用单个换能器和专有的冲击脉冲技术来产生低频机械冲击和高频超声波能量，从而快速分解石头。它使用恒定的超声波能量和间歇性弹道冲击波能量，发生率很高，即300 Hz。此设备用于 PCNL。 TrilogyTM 碎石机 体内碎石器的最新成员是瑞士TrilogyTM ®碎石机。顾名思义，它有三种有助于破碎和去除结石的成分，即超声波，冲击和抽吸。它是一种单探头，双能碎石机，利用电磁能量与超声波相结合打破石头，并具有吸力组件以确保高无石率。它也用于PCNL。 尿石症的特异性治疗肾结石根据结石的位置，即上、中或下极和结石的大小，为肾结石提供结石管理选项（图 5）。所有肾结石<10 mm，无论位置如何，建议以ESWL或逆行输尿管镜检查为一线，PCNL作为二线治疗。对于 20 mm >的结石，一线管理选项是 PCNL。对于 10 至 20 mm 之间的宝石，建议如图 5 所示。 图 5. 
输尿管结石无论输尿管中的位置如何，输尿管结石均根据大小进行管理。< 10 mm 的结石使用 ESWL 或 URS 进行管理，而 > 10 mm 的结石通常以 URS 作为一线和 ESWL 作为二线。图 6 总结了输尿管结石的处理情况。 图 6.
预防尿石症 一旦结石通过或被移除，应使用红外光谱或X射线衍射进行结石分析，并评估基本生化。要研究的血液参数是肌酐和电解质，钙和尿酸。如表2所示，在存在结石分析和血液分析的情况下，存在或不存在危险因素，将患者置于低危或高风险结石原发类别。然后，该分类确定是否需要进一步检查，以及所需的预防措施类型。 表 2.高危结石形成者中注意到的危险因素 | 一般因素 | 早发性尿石症（尤其是儿童） | | 疾病 | 甲状旁腺 功能 亢进 | | 代谢综合征 | | 多囊肾病 | | 胃肠道疾病（例如克罗恩病、吸收不良性疾病，例如空肠回肠旁路术） | | 肾钙质沉着症 | | 解剖异常 | 髓质海绵肾 | | 输尿管狭窄 | | 马蹄肾 | | 输尿管盆腔交界处梗阻 | | 石材类型 | 尿酸结石
胱氨酸结石 | | 磷钙石 | | 环境的 | 高环境温度 |
| 慢性铅暴露 |
建议所有结石形成者，无论其风险分类如何，每天摄入2.5-3升液体，以确保均衡饮食并保持正常的体重指数（BMI）（表3）。他们还被建议减少盐的摄入量，正常的钙摄入量，并减少草酸盐和动物蛋白。这通常适用于低风险的成型者。 表 3.一般预防措施 | 液体摄入（饮酒建议） | 数量：2.5–3 升/天 | | 昼夜节律饮酒 | | 中性PH饮料 | | 营养建议 | 均衡饮食 | | 富含蔬菜和纤维 | | 有限的氯化钠含量：4-5 克/天 | | 有限的动物蛋白：1 克/公斤/天 | | 生活方式建议 | 保持正常的 BMI 水平 | | 充足的体力活动 | | 平衡多余的液体流失 |
另一方面，高风险结石形成者需要特定的代谢评估来调查病因，然后根据结果给出进一步的建议。全面的代谢评估需要收集两个连续的24小时尿液样本并评估尿液pH值。24小时收集的是钙，草酸盐和柠檬酸盐，它们被收集在含有盐酸的瓶子中，电解质和尿酸盐被收集在一个普通的瓶子里。一旦知道这些结果，并确定结石类型，就要进行复发的特异性预防。表4概述了一些已识别的代谢异常及其特异性治疗方法。 重点尿石症是泌尿科中常见的疾病，表现各异。 通常，输尿管结石表现为绞痛性胁腹痛。 非甾体抗炎药是输尿管绞痛最有效的镇痛药。 非造影剂 CTKUB 是诊断尿石症的金标准。 结石会自发通过，特别是如果输尿管体积小且较远，伴有镇痛和补液。然而，对于需要治疗的患者，有几种管理选择。 梗阻的受感染肾脏是泌尿外科急症，需要通过JJ支架或肾造瘘术治疗脓毒症以及紧急减压。 每天饮用2.5-3升液体是所有成石剂的基本预防措施。
表 4.各种代谢状况及其特定的药物预防，以减少结石复发 | 代谢状况 | 预防 |
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| 高钙尿症 | 碱性柠檬酸盐 9–12 g/d 和/或噻嗪类利尿剂 | | 低枸橼尿症 | 碱性柠檬酸盐 | | 高尿酸尿症 | 别嘌呤醇100-300毫克/天 | | 高草酸尿症 | 吡哆醇5毫克/千克/天 |
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